SDKI KODE D.

0061
DIAGNOSA DISREFLEKSIA OTONOM
KATEGORI Fisiologis
SUB KATEGORI Neurosensori
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan
dan mengancam jiwa terhadap stimulus berbahaya akibat
cedera medula spinalis pada T7 atau atasnya
DEFINISI

1. Cedera pada Medula Spinalis

2. Pembedahan Medula Spinalis pada T7
FAKTOR RESIKO
3. Proses keganasan pada Medula Spinalis

Subjektif
1. Sakit Kepala

objektif
1. Tekanan darah sistolik meningkat >20%
GEJALA DAN TANDA MAYOR
2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
3. Diaforesis di atas lokasi cedera
4. Pucat di bawah lokasi cedera
5. Bradikardi dan atau taki kardia

subjektif
1. Nyeri dada
2. Pandangan kabur
3. Kongesti konjungtiva
4. Kongesti nasal
5. Parestesia
6. Sensasi logam di mulut
GEJALA DAN TANDA MINOR
objektif
1. Menggigil
2. Sindrom Horner
3. Refleks Pilomotorik
4. Dilatasi Pupil
5. Penile Erection
6. Semen Emission

1. Cedera medula spinalis

KONDISI KLINIS TERKAIT 2. Fraktur
3. Trombosit vena dalam

SLKI KODE L.06053

Diagnosa STATUS NEUROLOGIS
 Definisi Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk
menerima, mengolah dan merespon stimulus internal dan
eksternal

EKSPETASI Membaik
KRETERIA HASIL
Menurun
Tingkat Kesadaran 1
Reaksi pupil 1
Status Kognitif 1
Kontrol motorik pusat 1
Fungsi sensorik kranial 1
Fungsi sensorik spinal 1
Fungsi motorik kranial 1
Fungsi motorik spinal 1
Fungsi otonom 1
Komunikasi 1

SAKIT KEPALA 1
Frekuensi Kejang 1
Hipertermia 1
Diaforesis 1
Pucat 1
Kongesti Konjungtiva 1
Kongesti nasal 1
Parastesia 1
Sensasi Logam di mulut 1
Sindrom Horner 1
Pandangan Kabur 1
Penile erection 1

Tekanan Darah Sistolik 1

Frekuensi Nadi 1
Ukuran Pupil 1
Gerakan Mata 1
Pola Nafas 1
Pola Istirahat Tidur 1
Frekuensi Nafas 1
Denyut Jantung Apikal 1
Denyut Naail Radialis 1
Refleks Pilomotorik 1

SIKI DISREFLEKSIA OTONOM

eliminasi urine
INTERVENSI UTAMA
 INTERVENSI PENDUKUNG
- Dukungan kepatuhan
program pengobatan
- Insersi intravena
- Kateterisasi unrine
- Latihan batuk efektif
- Management cairan
- Mangement eliminasi fekal
- Management eliminasi urine
- Management jalan nafas
- Management nutrisi
- Management nyeri
- Management obat
- Pemantauan cairan
- Pemantauan neurologis
DEFINISI
TINDAKAN:
OBSERVASI
TERAPEUTIK,
EDUKASI
MANAGEMENT DISREFLEKSIA
- Pemantauan tanda-tanda vital
- Pemberian obat
- Pemberian obat intraspinal
- Pemberian intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat intramuskular
- Pencegahan infeksi
- Pengaturab posisi
- Pengontrolan infeksi
- Reduksi ansietas
- Regulasi temperatur
- Surveilens
- Terapi intravena
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami
Disrefleksia Otonom
- Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
(MIS, Distensi Kandung Kemih, Kalkuli, Ginjal, Infeksi,
Impaksi Feses, Pemeriksaan RectalSposutoria Kerusakan
Kulit)
- Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (MIS, Distensi,
Kandung Kemih, Impaksi Feses, Lesi Kulit Stoking Suportif
dan Pengikat Perut)
- Monitor tanda dan gejala disrefleksia otonom (MIS,
Hipertensi Paroksismal, Bradikardia, Takikardia
Diaphoresis diatas tingkat cedera, Sakit Kepala, Menggigil
tanpa demam, Ereksi Pilomotor dan Nyeri Dada)
- Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
- Monitor terjadinya Hiperrefleksia
- Monitor tanda-tanda vital
- Minimalkan rangsangan yang dapat memicu
direfleksia
- Berikan posisi fowler, jika perlu
- Pasang kateter, jika perlu
 EDUKASI

- Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia

KOLABORASI
- Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
- Anjurkan pasien dan atau keluarga jika mengalami tanda
dan gejala disrefleksia

Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena

sesuai indikasi

SDKI KODE D.0142

DIAGNOSA RESIKO INFEKSI
KATEGORI Lingkungan
SUB KATEGORI Keamanan dan Proteksi
DEFINISI Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik
1. Penyakit Kronis (MIS, Diabetes Melitus)
2. Efek Prosedur Invasif
3. Malnutrisi

4. Peningkatan Paparan Organisme Patogen Lingkungan

5. Ketidakuatan Pertahan Tubuh Primer :
a. Gangguan Peristaltik
b. Kerusakan Integritas Kulit
c. Perubahan Sekresi PH
d. Penurunan Kerja Siliaris
FAKTOR RESIKO e. Ketuban Pecah Lama
f. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
g. Merokok
h. Statis Cairan Tubuh
6. Ketidakuatan Tubuh Sekunder :
a. Penurunan Hemoglobin
b. Imunosupresi
c. Leukopenia
d. Supresi Respon Inflamasi
e. Vaksinasi Tidak Akurat

1. AIDS
2. Luka Bakar
3. Penyakit Paru Obstruktif Kronis
4. Diabetes Melitus
5. Tindakan Invasif
6. Kondisi Penggunaan Terapi Steroid
7. Penyalahgunaan Obat
Kondisi Klinis Terkait
 Kondisi Klinis Terkait 8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya
9. Kanker
10. Gagal Ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan Fungsi Hati

SLKI KODE L.14137

DIAGNOSA TINGKAT INFEKSI
DEFINISI
Derajat Infeksi berdasarkan observasi atau sumber
informasi

LUARAN UTAMA Tingkat infeksi

LUARAN TAMBAHAN - Integritas Kulit dan Jaringan

- Kontrol Resiko
- Status Imun
- Status Nutrisi

EKSPETASI MENURUN
KRETERIA HASIL menurun
Minat beraktivitas 1
Konsentrasi 1
Harga diri 1
Kebersihan diri 1

Perasaan tidak berharga 1

Sedih 1
Putus asa 1
Peristiwa negatif 1
Perasaan bersalah 1
Keletihan 1
Pikiran mencederai diri 1
Pikiran bunuh diri 1
Bimbang 1
Menangis 1
Marah 1
Penyalahgunakan zat 1
Penyalahguna alkohol 1

Berat badan 1
Nafsu makan 1
Pola tidur 1
 Libido 1

SIKI RESIKO INFEKSI L.14137

INTERVENSI UTAMA - Management Imunisasi/Vaksinasi
- Pencegahan Infeksi

PENDUKUNG - Dukungan Pemeliharaan Rumah

- Dukungan Perawatan Diri Mandi
- Edukasi Pencegahan Luka Tekan
- Edukasi Seksualitas
- Induksi Persalinan
- Latihan Batuk Efektif
- Management Jalan Nafas
- Management Imunisasi/Vaksinansi
- Management Lingkungan
- Management Nutrisi
- Management Medikasi
- Pemantauan Elektrolit
- Pemantauan Nutrisi
- Pemantauan Tanda-tanda Vital
- Pemberian Obat
- Pemberian Obat Intravena
- Pemberian Obat Oral
- Pencegahan Luka Tekan
- Pengaturan Posisi
- Perawatan Amputasi
- Perawatan Area Insisi
- Perawatan Kehamilan Resiko Tinggi
- Perawatan Luka
- Perawatan Luka Bakar
- Perawatan Luka Tekan
- Perawatan Pasca Persalinan
- Perawatan Perineum
- Perawatan Persalinan
- Perawatan Persalinan Resiko Tinggi
- Perawatan Selang
- Perawatan Selang Dada
- Perawatan Gastro Intestinal
- Perawatan Selang Umbilikal
- Perawatan Sirkumsisi
- Perawatan Skin Graft
- Perawatan Terminasi Kehamilan

DEFINISI
Pola perawatan luka teratasi atau sesuai dengan harapan
tidak terjadinya resiko infeksi
LUARAN UTAMA Tingkat Efeksi

OBSERVASI Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik

- Batasi jumlah pengunjung

- Berikan perawatan kulit pada daerah edema
TERAPEUTIK - Cuci tangan sebelum daqn sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan tekhnik Aseptik dan pasien berisiko
tinggi

- Jelaskan tnda dan gejala infeksi

EDUKASI - Ajarkan cara memeriksa luka
- anjurkan meningkatkan asupan cairan

KOLABORASI Kolaborasi pemberian Imunisasi jika perlu

Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
SDKI KODE D.0062
DIAGNOSA Gangguan Memori
KATEGORI Fisiologis
SUB KATEGORI Neurosensori
DEFINISI Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku
FAKTOR RESIKO 1. Ketidakadekuatan stimulasi intelelktual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan atau elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan Neurologis (Mis: EEG Positif, Cedera Kepala, Gangguan Kejang)
7. Efek agen farmakologis
8. Penyalahgunaan zat
9. Faktor psikologis (Mis: Kecemasan, depresi stress berlebihan, berduka,
gangguan tidur)
10. Distraksi lingkungan
GEJALA DAN TANDA MAYOR Subjektif
1. Melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
2. Tidak mampu mempelajari keterampilan baru
3. Tidak mampu mengingat informasi faktual
4. Tidak mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
5. Tidak mampu mengingat peristiwa

Obyektif
1. Tidak mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya

GEJALA DAN TANDA MINOR Subjektif

1. Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan
2. Merasa mudah lupa

Obyektif
Tidak tersedia

KONDISI KLINIS TERKAIT 1. Stroke

2. Cedera Kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheima
5. Depresi
6. Intaksinasi alkohol
SLKI KODE L. 09079
MEMORY
DEFINISI Kemampuan mengingat beberapa informasi/perilaku

LUARAN UTAMA Memori

 EKSPETASI Meningkat

KRITERIA HASIL Menurun

Verbalisasi kemampuan
1
mempelajari hal baru
Verbalisasi kemampuan 1
mengingat informasi faktual
Verbalisasi kemampuan
mengingat perilaku tertentu yang 1
pernah dilakukan
Verbalisasi kemampuan
1
mengingat peristiwa
Melakukan kemampuan yang
1
dipelajari
Verbalisasi pengalaman lupa 1
Verbalisasi lupa jadwal 1
Verbalisasi mudah lupa 1

SIKI GANGGUAN MEMORI

INTERVENSI UTAMA Orientasi Realita

ORIENTASI REALITA 1.09297

DEFINISI Meningkatkan kesadaran terhadap identitas diri, waktu dan lingkungan
TINDAKAN:
OBSERVASI - Monitoring perubahan orientasi
- Monitor perubahan kognitif dan perilaku
TERAUPETIK Perkenalkan nama saat memulai interaksi
- Orientasikan orang, tempat dan waktu
- Hadirkan realita (Mis, beri penjelasan alternatif hindari perdebatan)
- Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
- Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
- Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup sesuai kebutuhan
- Fasilitasi akses informasi (Mis TV, Surat Kabar, Radio)
EDUKASI - Anjurkan perawatan diri secara mandiri
- Anjurkan penggunaan alat bantu ( Mis Kacamata, alat bantu dengar, gigi palsu)
- Ajarkan keluarga dalam perawatan orientasi realita

SDKI KODE D.0143

DIAGNOSA Risiko Jatuh
KATEGORI Lingkungan
 SUB KATEGORI Keamanan dan proteksi
DEFINISI Beresiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh
FAKTOR RESIKO 1. Usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) / ≤ 2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah protesis (buatan)
4. Pengguna alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (Mis licin, gelap )
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar gula darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimangan
15. Neuropati
16. Efek agen farmanaogis (Mis sedasi, alkohol, anastesi umum)

GEJALA KLINIS TERKAIT - Osteoporosis - Amputasi

- Kejang - Intonsinasi
- Kataran - Preeklampsi
- Glaukoma
- Dimensia
- Hipotensi
4. Penyakit Alzheima
5. Depresi
6. Intaksinasi alkohol

SLKI KODE L.14138

TINGKAT JATUH
DEFINISI Derajat jatuh berdasarkan observasi/sumber informasi
EKSPEKTASI Menurun

KRITERIA HASIL Meningkat

Jatuh dari tempat tidur 1

Jatuh saat berdiri 1
Jatuh saat duduk 1
Jatuh saat berjalan 1
Jatuh saat dipindahkan 1
Jatuh saat naik tangga 1
Jatuh saat di kamar mandi 1
Jatuh saat membungkuk 1

SIKI TINGKAT JATUH

INTERVENSI UTAMA Manajemen keselamatan lingkungan

MANAJEMEN KESELAMATAN
LINGKUNGAN I. 14513

DEFINISI Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan

TINDAKAN:
OBSERVASI - Identitas kebutuhan keselamatan (Mis, kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilak
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
TERAUPETIK - Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (Mis fisik, biologi, dan kimia) jika memung
- Modidikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
ormasi atau perilaku

olit

edera Kepala, Gangguan Kejang)

esi stress berlebihan, berduka,

man lupa
baru
al
tu yang pernah dilakukan

ang dipelajari sebelumnya

ng telah dijadwalkan

si/perilaku
 Cukup
Cukup Menurun sedang Meningkat
Meningkat

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

waktu dan lingkungan

f hindari perdebatan)
sten

esuai kebutuhan
r, Radio)

ata, alat bantu dengar, gigi palsu)

alita
ngguan kesehatan akibat terjatuh
un (pada anak)

hol, anastesi umum)

er informasi

Cukup
Cukup Meningkat Sedang Menurun
Menurun
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
k untuk meningkatkan keselamatan

fisik, fungsi kognitif dan riwayat perilaku

gan
is fisik, biologi, dan kimia) jika memungkinkan
bahaya dan resiko
NAMA : TRI MEGAWATI
NIM : 220117142

SDKI KODE D.0063

DIAGNOSA Gangguan Menelan
KATEGORI Fisiologis
SUB KATEGORI Neurosensori
DEFINISI Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau eso
FAKTOR RESIKO 1. Gangguan serebrovaskular
2. Gangguan saraf kranialis
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomali jalan napas atas
8. Defek anatomik kongenital
9. Defek laring
10. Defek nasal
11. Defek rongga nasofaring
12. Defek trakea
13. Refluk gastroesofagus
14. Obstruksi mekanis
15. Prematuritas

GEJALA DAN TANDA MAYOR Subjektif

1. Mengeluh sulit menelan

Obyektif
1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
4. Makanan tertinggal di rongga mulut

GEJALA DAN TANDA MINOR Subjektif

Oral (tidak tersedia)

Obyektif
Oral
1. Bolus masuk terlalu cepat
2. Refluks nasal
3. Tidak mampu membersihkan rongga mulut
4. Makanan jatuh dari mulut
5. Makanan terdorong keluar dari mulut
6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
 8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makanan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler

Subjektif
Faring
1. Menolak makan

Objektif
Faring
1. Muntah
2. Posisi kepala kurang elevasi
3. Menelan berulang-ulang

Subjektif
Esofagus
1. Mengeluh bangun di malam hari
2. Nyeri epigastrik

Objektif
Esofagus
1. Hematemesis
2. Gelisah
3. Regurgitasi
4. Odinofagia
5. Bruksisme

KONDISI KLINIS TERKAIT 1. Stroke

2. Distrofi muskuler
3. Poliomielitis
4. Cerebral Palsy
5. Penyakit Parkinson
6. Guillain Barre Syndrome
7. Myastenia gravis
8. Amyotropic lateral sclerosis
9. Neoplasma otak
10. Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XII
11. Esofagitis

SLKI KODE L. 06052

GANGGUAN MENELAN
DEFINISI Jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat
 LUARAN UTAMA Status Menelan

EKSPETASI Membaik

KRITERIA HASIL Menurun

Mempertahankan makanan
1
dimulut
Reflek menelan 1
Kemampuan mengosongkan
mulut 1

Kemampuan mengunyah 1
Usaha menelan 1
Pembentukan bolus 1

Meningkat

Frekuensi tersedak 1
Batuk 1
Muntah 1
Refluks lambung 1
Gelisah 1
Regurgitasi 1

Memburuk

Produksi saliva 1
Penerimaan makanan 1
Kualitas suara 1

SIKI GANGGUAN MENELAN

INTERVENSI UTAMA Dukungan Perawatan Diri : Makan/ Minum

Dukungan Perawatan Diri : Makan/

I.11351
Minum
DEFINISI Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/ minum
TINDAKAN:
OBSERVASI - Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu

TERAUPETIK - Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan

- Atur posisi yang nyaman untuk makan/ minum
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 - Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/ minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia

EDUKASI Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan de
sayur di jam 12, rendang di jam 3)

KOLABORASI - Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesik, antiemetik), sesuai indikasi

SDKI KODE D.0144

DIAGNOSA Risiko Luka Tekan
KATEGORI Lingkungan
SUB KATEGORI Keamanan
DEFINISI Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan/ atau jaringan, biasanya pada t
gesekan
FAKTOR RESIKO 1. Perubahan fungsi kognitif
2. Perubahan sensasi
3. Anemia
4. Penurunan mobilisasi
5. Penurunan kadar albumin
6. Penurunan perfusi jaringan
7. Dehidrasi
8. Kulit kering
9. Edema
10. Peningkatan suhu kulit 1-2 C
11. Usia > 65 tahun
12. Berat badan lebih
13. Fraktur tungkai
14. Riwayat stroke
15. Riwayat luka tekan
16. Riwayat trauma
17. Imobilisasi fisik
18. Gesekan permukaan kulit

GEJALA KLINIS TERKAIT 1. Anemia

2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
 7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/ atau kepala
9. Imobilisasi

SLKI KODE L. 14125

INTEGRITAS KULIT DAN JARINGAN
DEFINISI Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, k
kartilago, kapsul sendi dan/ atau ligamen)
EKSPEKTASI Meningkat

KRITERIA HASIL Menurun

Elastisitas 1
Hidrasi 1
Perfusi jaringan 1

Meningkat

Kerusakan jaringan 1
Kerusakan lapisan kulit 1
Nyeri 1
Perdarahan 1
Kemerahan 1
Hematoma 1
Pigmentasi abnormal 1
Jaringan parut 1
Nekrosis 1
Abrasi kornea 1

Memburuk

Suhu kulit 1
Sensasi 1
Tekstur 1
Pertumbuhan rambut 1

SIKI RISIKO LUKA TEKAN

INTERVENSI UTAMA Pencegahan Luka Tekan

PENCEGAHAN LUKA TEKAN I. 14543

DEFINISI Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjola
terus-menerus
TINDAKAN:
OBSERVASI - Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. Skala Noton, skala Braden
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
 - Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu

TERAPEUTIK - Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontine
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga seprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/ lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat b

EDUKASI - Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit

- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
uktur atau fungsi oral, faring atau esofagus

lut
n adekuat
 Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat
Meningkat

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
Cukup
Cukup Meningkat Sedang Menurun
Menurun
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik

Membaik
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

an/ minum

selama makan
inum
a perlu
 butuhan
ngkatkan nafsu makan
ukai
uai tingkat kemandirian, jika perlu
a tersedia

mengalami gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum jam (mis.

k, antiemetik), sesuai indikasi

dan/ atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan/ atau
s) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,

Cukup
Cukup Menurun Sedang Meningkat
Meningkat
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
Cukup
Cukup Meningkat Sedang Menurun Menurun

2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
Cukup
Cukup Memburuk Sedang Membaik
Membaik
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5
2 3 4 5

matian jaringan pada area penonjolan tulang akibat penekanan atau gesekan

skala (mis. Skala Noton, skala Braden)

titik tekan saat mengubah posisi

t keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin

an penyerap air
m

njolan tulang
ada kerutan/ lipatan

ng luka atau kemerahan

un keras saat mandi
utama protein, vitamin B dan C, zat besi dan kalori

-tanda kerusakan kulit

 Nama : Trinito Abilio Ximenes
Kelas : Alih Jenjang TK 1
Nim : 220117143

DX 1
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
FAKTOR RESIKO

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

SIKI

KODE

DEFINISI

LUARAN UTAMA
Tingkat Konfusi
EKSPETASI
Konfusi akut
INTERVENSI UTAMA
Kode
DEFINISI
TINDAKAN :

Observasi

Teraupetik

Edukasi

Kolaborasi

Manajemen Halusinasi
Kode
Observasi

Terapeutik
 Edukasi

Kolaborasi

Pemantauan Halusinasi
Observasi

Terapeutik

Edukasi

DX 2
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

SLKI KODE

DEFINISI
LUARAN UTAMA
Perfusi Miokard
EKSPETASI
 KRITERIA HASIL

SIKI Resiko Mutilasi Diri

INTERVENSI UTAMA
DEFINISI
TINDAKAN:

Observasi

Teraupetik

Edukasi

Kolaborasi
D.0064
Konfusi Akut
fisiologis
neurosensori
Gangguang kedasaran, kognitif dan presepsi yang reversibel, berelangsung tiba-tiba dan singkat
1. Delerium
2. Dimensia
3. Flulktuasi siklus tidur bangun
4. Usia lebih dari 60 tahum
5. Penyalagunaan zat
Subjektiv
Kurang motivasi untuk memulai atau menyelesaikan perilaku berorientasai tujuan
Kurang motivasi untuyk memulai atau menyelelesaikan perilaku terarah
Objektif
Fluktuasi fungsi kognitif
Flugtuasai tingkat kesadaran
Flugtuasai aktivitas psikomotorik
Subjektiv
1. Salah presepsi
Objektiv
1. Halusinasi
2. Gelisah
L.06054
Konfusi Akut
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik dan aman pada status konfusi akut

Menurun
Fungsi kognitif
Tingkat kesadaran
Aktivitas psikomotorik
Motifasi memulai perilaku terarah
Memori jangka pendek
Memori jangka panjang
Perilaku halusinasi
Gelisah
Takikardi
Interpretasai
Fungsi sosial
Respon terhadap stimulus
Presepsi
Fungsi otak

Manajemen Dilirium
I.6189
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik dan aman pada status konfusi akut

Identifikasi faktor resiko dilerium misal >75 tahun disfungsi kogniotif, gangguan penglihatan/pendengaran
Identifikasi tipe delirium (mis. hipoatif, hiperaktif, campuran)
Monitor status neurologis dan tingkat delerium

Berikan pencahayaan yang baik sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
Hindarai stimul sensorik berlebihan
Lakukan pengekangan fisik
Sediakan informasi tantang apa yang terjadi dan apa yang akan terjadi selanjutnya
Batasi pembuatan keputusan
Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita yang tidak akurat (mis, halusinasi, waham)
Nyatakan persepsi dengan cara yg tenang, meyakinkan, dan tidak argumentatif
Fokus pada apa yg dikenali dan bermakna saat interaksi interpersonal
Lakukan re orientasi
Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang konsisten
Gunakan syarat lingkungan untuk stimulus memori, re oreientasi, dan meningkatkan perilaku yang sesuai (mis.
Tanda, gambar. Jam, kalender, dan kode warna pada lingkungan)
Berikan informasi baru secara perlaham, sedikit demi sedikit, diulang-ulang

Anjurkan kunjungan keluarga jika perlu

Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik (mis. Kacamata, alat bantu dengar, dan gigi palsu)

Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi jika perlu

I.03112

Monitor perilaku yang mengidentifikasi halusinasi

Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulus lingkungan
Monitor isi halusinasi mis.kekerasan atau membahayakan diri

Pertahankan lingkungan yang aman

Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak mengontrol perilaku (mis.limit seting, pembatasan wilayah,
Pengekangan fisik, siklusi)
Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
Hindari perdebatan tentang validitas halusinasi
 Anjurkan monitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan umpan balik korektif terhadap
halusinasi
Anjurkan melakukan distraksi (mis.mendengarkan musik, melakukan aktivitas dan teknik relaksasi)
Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi

Kolaborasi pemberian obat anti psikotik dan antiansietas

Observasi agresif

Orientasi lingkungan waktu dan tempat

Jelaskan tujuan cara mengatasi halusinasi pada klien dan keluarga

D.0014
Resiko Mutilasi Diri
Lingkungan
Keamanan dan proteksi

Berisiko sengaja mencederai diri yang menyebabkan kerusakan fisik untuk memperoleh pemulihan ketegangan.
1. Perkembangan remaja
2. Individu autistik
3. Gangguan kepribadian
4. Penyakit keturunan
5. Penganiayaan (mis, fisik, psikologis, seksual)
6. Gangguan hubungan interpersonal
7. Perceraian keluarga
8. Keterlambatan perkembangan
9. Riwayat perilaku mencederai diri
10. Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
11. Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
12. Ketidak mampuan mengatasi masalah
13. Harga diri rendah
14. Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
L.09076
Kontrol Diri

Kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi, pikiran, dan perilaku dalam menghadapi masalah

Meningkat
Verbalisasi ancaman kepada orang lain
Verbalisasi umpatan
Perilaku menyerang
Perilaku melukai diri sendiri dan orang lain
Perilaku merusak lingkungan sekitar
Perilaku agresif/amuk
Bicara ketus

Dukungan Emosional
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres

Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien

Identifikasi hal yang telah memicu emosi

Fasilotasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih

Buat pertanyaan suportif atau empati selama fase berduka
Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. merangkul, menepuk-nepuk)
Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
Kurang tuntutan berpikir saat sakit atau lelah

Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu

Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. Ansieta, marah, sedih)
Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respon yang biasa digunakan
Anjurkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

Rujuk untuk konseling, jika perlu

Menurun Cukup menurun Sedang Cukup meningkat
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4

1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Meningkat
5
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
Menurun
5
5
5
5
5
5
5
SDKI KODE D.0065
DIAGNOSA Konfusi Kronis
KATEGORI fisiologis
SUB KATEGORI Neurosensori

DEFINISI Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi

yang ireversibel, berlangsung lama, dan atau progresif.
FAKTOR RESIKO 1. Cedera otak (mis. Kerusakan serebrovaskuler, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
2. psikosis korsakoff
3. Demensia multi infark
GEJALA DAN TANDA MAYOR Subjektiv
1. Kurang motivasi untuk memulai/menyelesaikan
perilaku berorientasi tujuan
2. Kurang motivasi untuk memulai atau menyelesaikan
perilaku terarah
objektiv
1. fungsi kognitif berubah progresif
2. Mem ori jangka panjang pendek dan atau panjang
berubah
3. interpretasi berubah
4. fungsi sosial terganggu
5. Respon terhadap stimuluos berubah
GEJALA DAN TANDA MINOR Subjektif
1. salah perspektif

objektiv
1. gangguan otak organik

SLKI KODE L.06054

Konfusi Kronis

Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan persepsi

definisi yang ireversibel, berlangsung lama, dan atau progresif.

LUARAN UTAMA
Tingkat Konfusi

EKSPETASI Menurun
 KRITERIA HASIL

Fungsi Kognitif
Tingkat Kesadaran
Aktivitas Psikomotorik
Motivasi (memulai/menyelesaikan perilaku terarah)

Memori Jangka Pendek

Memori Jangka Panjang

Perilaku Halusinasi
Gelisah

Interpretasi
Fungsi Sosial
Respon Terhadap stimulus
Persepsi
Fungsi Otak

SIKI KONFUSI KRONIS

INTERVENSI UTAMA MANAJEMEN DELIRIUM

MANAJEMEN DELIRIUM i.06189

DEFINISI
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan terapeutik
dan aman pada status konfusi Akut
TINDAKAN:

Observasi
Identifikasi faktor risiko delirium (mis. Usia >75 tahun,
disfungsi kognitif, gangguan penglihatan/pendengaran,
penurunan kemampuan fungsional, infeksi,
hipo/hipertermia, hipoksia, malnutrisi, efek obat, toksin,
gangguan tidur, stress)

Identifikasi tipe delirium (mis. Hipoaktif, hiperaktif,

campuran)
monitor neurologis, dan tingkat delirium

teraupetik
Berikan pencahayaan yang baik
Sediakan jam dan kalender yang mudah terbaca
Hindari stimulus sensorik berlebihan (mis. Televisi,
pengumuman interkom)
Lakukan pengekangan fisik, sesuai indikasi
 Sediakan informasi tentang apa yang terjadi dan apa yang
dapat terjadi selanjutnya
Batasi pembuatan Keputusan
Hindari memvalidasi mispersepsi atau interpretasi realita
yang tidak akurat (Mis. Halusinasi, waham)

Nyatakan persepsi dengan cara yang tenang, meyakinkan,

dan tidak argumenatif
fokus pada apa yang dikenali dan bermakna saat interaksi
interpersonal
Lakukan reorientasi
Sediakan lingkungan fisik dan rutinitas harian yang
konsisten
Gunakan syarat lingkungan untuk simulasi memori,
reorientasi, dan meningkatkan perilaku, yang sesuai (mis.
Tanda, gambar, jam, kalender, dan kode warna pada
lingkungan)

Berikan informasi baru secara perlahan, sedikit demi

sedikit, diulang-ulang
edukasi
Anjurkan kunjungan keluarga, Jika Perlu
Anjurkan penggunaan alat bantu sensorik (Mis. Kacamata,
alat bantu dengar, dan gigi palsu)

kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat ansietas atau agitasi, Jika
Perlu

Manajemen Demensia i.09286

DEFINISI
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang mengalami
konfusi kronis
Observasi:
Identifikasi riwayat fisik, sosial, psikologis, dan
kebiasaan
Identifikasi pola aktivitas (mis. Tidur, minum obat,
eliminasi, asupan oral, perawatan diri)

Terapeutik
Sediakan lingkungan aman, nyaman, konsisten, dan
rendah stimulus (mis. Musik tenang, dekorasi
sederhana, pencahayaan memadai, makan bersama
pasien lain)
Orientasikan waktu, tempat, dan orang

gunakan distraksi untuk mengatasi masalah perilaku

 Libatkan keluarga dalam merencanakan,
menyediakan, dan mengevaluasi perawatan
Fasilitasi orientasi dengan symbol-symbol (mis.
Dekorasi, papan petunjuk, foto diberi nama, huruf
besar)
Edukasi
Anjurkan memperbanyak istirahat
Ajarkan keluarga cara perawatan demensia

Terapi Validasi i.09332

DEFINISI
Menggunakan metode komunikasi terapeutik dengan
berfokus pada konten emosional
Observasi:

Identifikasi tahap gangguan kognitif (mis.

Malorientasi, bingung waktu, repetitif, atau vegetasi)

Terapeutik
Hindari menggunakan strategi validasi jika bingung
disebabkan oleh penyebab akut, reversibel, atau tahap
vegetasi

Dengarkan dengan empati

Tahan diri untuk mengkoreksi atau menentang persepsi
dan pengalaman pasien
Ajukan pertanyaan faktual yang tidak mengancam (mis.
Siapa?, Apa?, Kapan?, Bagaimana?)
Hindari bertanya "Kenapa?"
Ulangi pernyataan, ulangi kata-kata kunci, sesuaikan
dengan nada bicara
Pertahankan kontak mata
Gunakan sentuhan suportif (mis. Sentuhan lembut ke pipi,
bahu, lengan, atau tangan)
Gunakan bahasa dan gaya komunikasi pasien (mis.
Pendengaran, visual, kinestetik)
Libatkan dalam kegiatan sesuai kebutuhan
Edukasi
Anjurkan mengekspresikan emosi sesuai pengalaman
(mis. Cinta, Takut, Sedih)
Anjurkan melakukan kegiatan bernyanyi dan bermain
musik yang familiar
Anjurkan mengenang peristiwa sebelumnya untuk
mengidentifikasi metode koping yang pernah
digunakan sebelumnya.

SDKI KODE D.0146

DIAGNOSA RISIKO PERILAKU KEKERASAN
 KATEGORI Lingkungan
SUB KATEGORI Keamanan dan Proteksi
DEFINISI Berisiko membahayakan secara fisik, emosi, dan atau
seksual pada diri sendiri atau orang lain.
FAKTOR RESIKO 1. Pemikiran waham/delusi
2. Curiga pada orang lain
3. Halusinasi
4. Berencana bunuh diri
5. Disfungsi sistem keluarga
6. Kerusakan kognitif
7. Disorientasi atau konfusi
8. Kerusakan kontrol Impuls
9. Persepsi pada lingkungan tidak akurat
10. Alam perasaan depresi
11. Riwayat kekerasan pada hewan
12. Kelainan neurologis
13. Lingkungan tidak teratur
14. Penganiayaan atau pengabaian anak

15. Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri

atau orang lain atau destruksi properti oranglain
16. Impulsif
17. Ilusi

SLKI KODE L.09076

Risiko Perilaku Kekerasan
definisi
Kemampuan untuk mengendalikan atau mengatur emosi,
pikiran, dan perilaku dalam menghadapi masalah

LUARAN UTAMA
Kontrol Diri

EKSPETASI Meningkat
KRITERIA HASIL

Verbalisasi ancaman kepada orang lain

Verbalisasi umpatan
Perilaku menyerang
Perilaku melukai diri sendiri/orang lain
perilaku merusak lingkungan sekitar
Perilaku agresif/amuk
Suara keras
Bicara ketus
 Verbalisasi keinginan bunuh diri
Bverbalisasi isyarat bunuh diri
Verbalisasi ancaman bunuh diri
Verbalisasi rencana bunuh diri
Verbalisasi kehilangan hubungan yang penting
Perilaku merencanakan bunuh diri
euforia
Alam perasaan depresi

SIKI RISIKO PERILAKU KEKERASAN

INTERVENSI UTAMA PENCEGAHAN PERILAKU KEKERASAN

PENCEGAHAN PERILAKU
KEKERASAN i.14544
DEFINISI
Meminimalkan kemarahan yang diekspresikan secara
berlebihan dan tidak terkendali secara verbal sampai
dengan mencederai orang lain dan atau merusak
lingkungan
TINDAKAN:

Observasi Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan (mis. Benda tajam, tali)
Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung

Monitor selama penggunaan barang yang dapat

membahayakan (mis. Pisau cukur)
teraupetik
Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
Libatkan keluarga dalam perawatan
edukasi
Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk mendukung
keselamatan pasien
Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan non
verbal (mis. Relaksasi, bercerita)

Promosi Koping i.09312

DEFINISI

Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai

dan merespon stresor dan atau kemampuan
menggunakan sumber-sumber yang ada
Observasi:
 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang
sesuai tujuan
Identifikasi kemampuan yang dimiliki
Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
identifikasi pemahaman proses penyakit
Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
identifikasi metode penyelesaian masalah
Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
dukungan sosial
Terapeutik
Diskusi perubahan peran yang dialami
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri
sendiri

Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan

Berikan pilihan realistis mengenal aspek-aspek tertentu
dalam perawatan
Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan
keputusan
Hindari mengambil keputusan saat pasien berada
dibawah tekanan
Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang
tersedia
Dampingi saat berduka (mis. Penyakit kronis,
kecacatan)

Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang

berhasil mengalami pengalaman yang sama

Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang

tepat

Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam

Edukasi
Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan
dan tujuan yang sama
Anjurkan penggunaan sumber spiritual, Jika perlu
Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Anjurkan keluarga terlibat
Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik

Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif

Latih penggunaan teknik relaksasi
Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
Latih mengembangkan penilaian obyektif
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
meningkat cukup meningkat sedang cukup menurun menurun
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Memburuk cukup Memburuk sedang cukup membaik membaik
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

ahayakan (mis. Benda tajam, tali)

SDKI KODE D.0066
DIAGNOSA PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
KATEGORI fisiologis
SUB KATEGORI neurosensori
Gangguan mekanisme dinamika intracranial dalam
DEFINISI melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial

FAKTOR RESIKO 1. Lesi menempati ruang (mis. Space-occupaying lession-

akibat tumor, abses)

2.Gangguan Metabolisme (mis.akibat hiponatremia,

ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)

3. edema serebral (mis.akibat cedera kepala( hematoma

epidural, hematoma subdural, hematoma subarachnoid,
hematoma intraserebral) stroke iskemik, stroke hemoragik,
hipoksia, ensefalopati iskemik, pascaoperasi)
4. Peningkatan tekanan vena
5. obstruksi aliran cairan serebrospinalis
6. Hipertensi intrakranial idiopatik

GEJALA DAN TANDA MAYOR Subjektiv

1. Sakit kepala
objektiv
1. tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi
2. Bradikardia
3. Pola Nafas Ireguler
4. Tingkat Kesadaran Menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu
GEJALA DAN TANDA MINOR subjektiv
Tidak tersedia
objektiv
1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai Mual)
4. Tampak Lesu dan Lemah
5. Fungsi Kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial meningkat
7. Papiledema
8. Postur deserebrasi (ekstensi)

SLKI KODE L.06049

DIAGNOSA KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL
 Kestabilan mekanisme dinamika intrakranial dalam
melakukan kompensasi terhadap stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas intrakranial
DEFINISI

LUARAN UTAMA
Kapasitas adaptif intrakranial

EKSPETASI meningkat
KRITERIA HASIL

Tingkat Kesadaran
Fungsi Kognitif

Sakit Kepala
Bradikardia
Agitasi
Muntah
Postur Deserebrasi (ekstensi)
Papiledema

Tekanan darah
Tekanan nadi
Pola Nafas
Respon Pupil
Refleks Neurologis
Tekanan Intrakranial

SIKI PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

INTERVENSI UTAMA MANAJEMEN PENINGKATAN TIK

MANAJEMEN PENINGKATANI. 06194

DEFINISI
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam
rongga kranial
TINDAKAN:

Observasi
Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis: lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)

Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis: tekanan darah

meningkat, takanan nadi melebar, bradikardia, pola napas
Ireguler, kesadaran menurun)
Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
Monitor PAP, jika perlu
Monitor gelombang ICP
Monitor status pernapasan
Monitor intake dan ouput cairan

Monitor cairan serebro-spinalis (mis: warna, konsistensi)

Teraupetik
Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
Berikan posisi semi fowler
Hindari manuver Valsava
Cegah terjadinya kejang
Hindari penggunaan PEEP
Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Atur ventilator agar PaCO, optimal
Pertahankan suhu tubuh normal

Edukasi

jelaskan tujuan dan prosedur Manajemen Peningkatan TIK

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

SDKI KODE D.0147

DIAGNOSA Resiko Perlambatan Pemulihan Pasca Bedah
KATEGORI Lingkungan
SUB KATEGORI Keamanan dan Proteksi
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah hari pasca bedah
DEFINISI untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari hari.

FAKTOR RESIKO 1. Skor klasifikasi status fisik American Society of

Anesthesiologists (ASA) >3
2. Hiperglikemi
3. Edema dilokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensife (Luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
7. Gangguan mobilitas
 8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi Luka Perioperatif
11. Mual / Muntah persisten
12. Respon Emosional Pasca operasi
13. Pemanjangan Proses Operasi
14. Gangguan Psikologis Pasca Operasi
15. Kontaminasi Bedah
16. Trauma Luka Operasi
17. Efek Agen Farmakologis

GEJALA DAN TANDA MINOR subjektiv

Tidak tersedia
objektiv
tidak tersedia

SLKI KODE L.14129

DIAGNOSA Pemulihan Pasca Bedah
proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk
memulai dan melakukan sehari-hari.
DEFINISI

LUARAN UTAMA
Pemulihan Pasca bedah

EKSPETASI meningkat
KRITERIA HASIL

Kenyamanan
Selera makan
Mobilitas
Kemampuan melanjutkan pekerjaan
Kemampuan bekerja
Kemampuan perawatan diri

Waktu penyembuhan

Area luka operasi

SIKI RESIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA BEDAH

INTERVENSI UTAMA DUKUNGAN MOBILISASI

DUKUNGAN MOBILISASI I. 05173

DEFINISI
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik.
TINDAKAN:

Observasi
Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Teraupetik
Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan.

Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.

Duduk di tempat tidur)

MANAJEMEN NUTRISI I. 03119

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
DEFINISI seimbang.
TINDAKAN

Observasi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik, jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
meningkat cukup meningkat sedang cukup menurun menurun
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Memburuk cukup Memburuk sedang cukup membaik membaik
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
meningkat cukup meningkat sedang cukup meningkat menurun
1 2 3 4 5
Memburuk cukup Memburuk sedang cukup membaik membaik
1 2 3 4 5
meningkatkan pergerakan.
 diagnosa 1
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
FAKTOR RESIKO

kondisi terkait

KODE
definisi
LUARAN UTAMA
SLKI neurovaskuler perifer
EKSPETASI
KRITERIA HASIL
SIKI IKTERIK NEONATUS
INTERVENSI UTAMA
kode
DEFINISI
TINDAKAN:

Observasi

terapeutik

edukasi

diagnosa 2
KODE
SDKI DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

FAKTOR RESIKO

kondisi klinis terkait

SLKI KODE
 definisi

LUARAN UTAMA
termoregulasi
EKSPETASI

RISIKO TERMOGULASI TIDAK

EFEKTIF
SIKI INTERVENSI UTAMA
Kode
DEFINISI
TINDAKAN :

Observasi

terapeutik

edukasi
D.0067
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Fisiologis
neurosensori
berisiko mengalami gangguan sirkulasi sensasi dan pergerakan pada ekstermitas
1. hiperglikemi
2. fraktur
3.imobilisasi
diabetes militus
fraktur
pembedahan
luka bakar
trauma
penekanan mekanis
pembedahan ortopedi

L.06051
sirkulasi dan sensasi pergerakan ekstermitas adekuat

meningkat

sirkulasi arteri
sirkulasi vena
pergerakan sendi
pergerakan ekstermitas

nyeri
perdarahan

nadi
suhu tubuh
perawatan neurovaskuler
I.06204
MENGIDENTIFIKASI DAN MERAWAT PASIEN YANG GANGGUAN SENSASI DAN SIRKULASI

monitor perubahan warna kulit abnormal mis.pucat

monitor suhu ekstermitas
monitor keterbatasan gerak mis.aktif tanpa nyeri
monitor adanya pembengkakan
monitor adanya nyeri
monitor tanda tanda vital
monitor CRT

pertahankan kesejajaran anatomis ekstermitas

jelaskan pentingnya melakukan pemantauan neurovaskuler

ajarkan menggerakan ekstermitas secara rutin

D.0148
RISIKO TERMOGULASI TIDAK EFEKTIF
KEAMANAN DAN PROTEKSI
LINGKUNGAN
BERISIKO MENGALAMI KEGAGALAN MEMPERTAHANKAN SUHU TUBUH DALAM RENTANG
NORMAL
1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. pakaian tidak sesuai untuk suhu lingkungan
4. Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
5. kebutuhan oksigen meningkat
1, cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. trauma

L.14134
pengaturan suhu tubuh agar tetap berada dalam rentang normal
Termoregulasi

MEMBAIK

menggigil
kulit merah
kejang
pucat
takikardi
takipnea
hipoksia
akrosianosis

I.12414
mengajarkan cara pengukuran suhu
Edukasi cara mengukur suhu tubuh

identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
dokumentasikan hasil pengukuran suhu
jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
berikan kesempatan untuk bertanya
berikan kesempatan untuk bertanya
jelaskan prosedur pengukuran suhu
anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
Menurun Cukup menurun Sedang Cukup meningkat
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Meningkat Cukup meningkat Sedang Cukup menurun
1 2 3 4
1 2 3 4

Memburuk Cukup Memburuk Cedang Cukup membaik

1 2 3 4
1 2 3 4
Menurun Cukup menurun Sedang Cukup meningkat
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
1 2 3 4
Meningkat
5
5
5
5
Menurun
5
5

Membaik
5
5
Meningkat
5
5
5
5
5
5
5
5
 DX 1
SDKI
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
FAKTOR RESIKO

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

SLKI KODE

DEFINISI

LUARAN UTAMA

EKSPETASI
KRITERIA HASIL
SIKI POLA SEKSUAL TIDAK EFEKTIF
INTERVENSI UTAMA

EDUKASI SEKSUALITAS
DEFINISI
TINDAKAN:

Observasi

Terapeutik

Edukasi

DX 2
SDKI
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
 DEFINISI
FAKTOR RESIKO

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

SLKI
KODE

DEFINISI

LUARAN UTAMA

EKSPETASI
KRITERIA HASIL
SIKI GANGGUAN PERTUKARAN GAS
INTERVENSI UTAMA

PEMANTAUAN RESPIRASI
DEFINISI
TINDAKKAN
Observasi

Teraputik

Edukasi
 TUGAS INDIVIDU 3S
NAMA : LILIS KURNIA
KELAS : 1B AHLI JENJANG KEPERAWATAN
MATA KULIAH : INFORMASI KEPERAWATAN

D.0071
POLA SEKSUAL TIDAK EFEKTIF
fisiologis
Reproduksi dan Seksualitas
kekhawatiran individu melakukan hubungan seksual yang berisiko menyebabkan perubahan kesehatan.
1. Kurang privasi
2. Ketiadaan pasangan
3. Konflik orientasi
4. ketakutan hamil
5. ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual
6. hambatan hubungan dengan pasangan
7. kurang terpapar informasi tentang seksualitas
Subjektif
1. Mengeluh sulit melakukan aktivitas seksual
2. Mengungkapkan aktivitas seksual berubah
3. Mengungkapkan perilaku seksual berubah
4. Orientasi seksual berubah
Objektif
(Tidak tersedia).
Subjektif
1. Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah.
Objektif

(Tidak Tersedia).

L.07056
POLA SEKSUAL TIDAK EFEKTIF
Pengenalan dan penerimaan diri terhadap aspek sesksual.

IDENTITAS SEKSUAL

meningkat
 Menunjukan pendirian seksual yang jelas
Integrasi orientasi seksual kedalam kehidupan sehari-hari
Menyusun batasan-batasan sesuai jenis kelamin
Pencarian dukungan sosial
Verbalisasi hubungan harmonis
verbalisasi hubungan seksual sehat

EFEKTIF
EDUKASI SEKSUALITAS

I.12447
Memberikan informasi dalam memahami dimensi fisik dan psikososial seksualitas.

Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

Jadwalkan pendidikan kesehatan seksual kesepakatan
Berikan kesempatan untuk bertanya
Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta pengaruh media.

Jelaskan anatomi dan sisiologi sistem reproduksi laki-laki dan perempuan

Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang sikluas kehidupan.
Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja
Jelaskan pengaruh tekanan kelompok dan sosial terhadap aktivitas seksual
Jelaskan konsekuensi negatif mengasuh anak pada usia dini (mis. Kemiskinan, kehilangan karir dan pendidikan)
Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS akibat seks bebas
Anjurkan orang tua menjadi edukator seksualitas bagi anak-anaknya.
Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual diluar nikah
Ajarkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan teman sebaya dan sosial dalam aktivitas sosial

D.0003
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Fisiologis
Respirasi
kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida.
1. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. perubahan membran alveolus-kapiler
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 Meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. pH arteri meningkat/menurun
4. Bunyi napas tambahan
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular, dalam/dangkal)
6. warna kulit abnormal (mis. Pusat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

L. 01003
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Oksigenasi dana/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas normal.

PERTUKARAN GAS

Meningkat

Tingkat kesadaran

Dispnea
Bunyi napas tambahan
Pusing
Penglihatan kabur
Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung

PCO2
PO2
Takikardia
pH arteri
Sianosis
Pola napas
Warna Kulit

PEMANTAUAN RESPIRASI

I.01014
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertugaran gas.

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks

Atur interval pemantauan rspirasi sesuai kondisi pasien

Dokumentasikan hasil pemantauan

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
meningkat cukup meningkat sedang cukup menurun menurun
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
memburuk cukup memburuk sedang cukup membaik membaik
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
 DADANG HERYANDI ( 220117150 ) TUGAS
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

 KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI KODE
DIAGNOSA
DEFINISI
LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SIKI DIAGNOSA
INTERVENSI UTAMA
1. Latihan batuk efektif
2. Manajemen jalan napas
INTERVENSI PENDUKUNG
1. Dukungan kepatuhan program pengobatan
2. Edukasi fisioterapi dada
3. Edukasi pengukuran respirasi
4. Fisioterapi dada
5. Konsultasi via telepon
6. Manajemen asma
7. Manajemen alergi
8. Manajemen anafilaksia
9.Manajemen isolasi
10. Manajemen ventilasi mekanik
 11. Manajemen jalan napas buatan
12. Pemberian obat inhalasi

SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
PENYEBAB

GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

 KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI KODE
DIAGNOSA
DEFINISI
LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SIKI DIAGNOSA
INTERVENSI UTAMA
Edukasi Seksualitas
INTERVENSI PENDUKUNG
1. Dukungan perlindungan penganiayaan pasan
2. Edukasi infertilitas
3. Edukasi keluarga berencana
4. Edukasi kemoterapi
5. Edukasi Komunikasi efektif
6. Edukasi manajemen stress
7. Edukasi penggunaan alat kontrasepsi
ADANG HERYANDI ( 220117150 ) TUGAS SISTEM INFORMASI KEPERAWA
D.0001
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
Fisiologis
Respirasi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap panten
FISIOLOGIS
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan nafas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis ( Ex. Anastesi )

SITUASIONAL
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

SUBJEKTIF
( Tidak tersedia )

OBJEKTIF
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. sputum berlebihan
4. mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium dijalan napas ( pada neonatus )

SUBJEKTIF
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea

OBJEKTIF
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola napas berubah

1. Gullian barre syndrome

2. Sklerosis multiple
3. Myasthenia Gravis
4. Prosedur diagnostik ( Ex. Bronkoskopi, Transesophageal echocardiography )
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera Kepala
7. Stroke
8. Kuadripelgia
9.Sindrom aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran napas

L.01001
BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF
kemampuan membersihkan sekret atau obtruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap panten
Bersihan jalan napas
1. Kontrol Gejala
2. Pertukaran Gas
3. Respons alergi lokal
4. Respons alergi sistemik
5. Respons ventilasi mekanik
6. Tingkat infeksi

BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Pemantauan Respirasi

Pemberian obat interpleura

Pemberian obat intradermal
Pemberian obat nasal
Pencegahan aspirasi
Pengaturan posisi
Penghisapan jalan napas
Penyapihan ventilasi mekanik
Perawatan trakheostomi
Skrining tuberkulosis
Stabilisasi jalan napas
Terapi Oksigen

D.0069
DISFUNGSI SEKSUAL
Fisiologis
Reproduksi dan Seksualitas
Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme, dan/relaksasi yang dirasa ti
tidak adekuat
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh ( Ex. Kehamilan, baru melahirkan, obat-obatan, pembedahan, anomali, proses pen
2. Perubahan biopsikososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. Ketiadaan pasangan
7. Kesalahan Informasi
8. Kelainan seksual ( Ex. Hubungan penuh kekerasan )
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik ( Ex. Kekerasan dalam rumah tangga )
11. Kurang terpapar informasi
SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan aktifitas seksual berubah
2. Mengungkapkan eksitasi seksual berubah
3. Merasa hubungan seksual tidak memuaskan
4. Mengungkapkan peran seksual berubah
5. Mengeluhkan hasrat seksual menurun
6. Mengungkapkan fungsi seksual berubah
7. Mengeluh nyeri saat berhubungan seksual ( dispareunia )

OBJEKTIF
( Tidak tersedia )

SUBJEKTIF
1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah
2. Mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai kepuasan seksual

OBJEKTIF
( Tidak tersedia )
1. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskuler, muskuloskeletal, kardiovaskuler
2. Trauma genital
3. Pembedahan pelvis
4. Kanker
5. Menopause
6. Gangguan psikiatrik, seperti mania, depresi berat, demensia, gangguan kepribadian, penyalahgunaan atau penggun
skizophrenia

L.01001
DISFUNGSI SEKSUAL
Perubahan fungsi seksual selama fase respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme, dan/relaksasi yang dirasa ti
tidak adekuat
Fungsi Seksual
1. Harapan
2. Harga diri
3. Identitas Seksual
4. Penampilan peran
5. Tingkat depresi
6. Tingkat keletihan

DISFUNGSI SEKSUAL

Konseling seksualitas

Manajemen stress
Manajemen terapi radiasi
Manajemen trauma perkosaan
Manajemen waham
Pemberian obat
Pemberian obat vaginal
Perawatan kenyamanan
Perawatan pascapersalinan
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
 DX 1
SDKI
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI
DEFINISI
GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

KONDISI KLINIS TERKAIT

STATUS ANTEPARTUM

DEFINISI

LUARAN UTAMA
LUARAN TAMBAHAN

SLKI
EKSPETASI
KRITERIA HASIL
 KESIAPAN PERSALINAN
INTERVENSI UTAMA
INTERVENSI PENDUKUNG

SIKI EDUKASI PERSALINAN

DEFINISI
TINDAKAN
SDKI KODE
DIAGNOSA
KATEGORI
SUB KATEGORI

DEFINISI

PENYEBAB
 GEJALA DAN TANDA MAYOR

GEJALA DAN TANDA MINOR

6. tekanan darah meningkat

KONDISI KLINIS TERKAIT

SLKI PENYAPIHAN VENTILATOR

DEFINISI
EKSPEKTASI
KRITERIA HASIL
SIKI MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN
DEFINISI

TINDAKAN
 TUGAS INDIVIDU 3S
NAMA : SUCIYANI PANGESTUTI RAHAYU
NIM : 220117151
MATA KULIAH : INFORMASI KEPERAWATAN

D.0070
KESIAPAN PERSALINAN
fisiologis
Reproduksi dan Seksualitas
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi
baru lahir
Subjektif

1. menyatakan keinginan untuk menerapkan gaya hidup yang tepat untuk persalinan

2. menyatakan keinginan untuk menerapkan pentalaksanaan gejala ketidaknyamanan selama persalinan

3. Menyatakan rasa percaya diri menjalani persalinan
4. Orientasi seksual berubah
Objektif
(Tidak tersedia).
Subjektif
1. Mengungkapkan hubungan dengan pasangan berubah.
Objektif
1. Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan persalinan
1. Status kesehatan ibu sehat
2. Status kesehatan janin sehat

KODE L07059

Kondisi pada periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir hingga dimulainya persalinana

Status antepartum
Harapan
Motivasi
Tingkat kelelahan, Tingkat pengetahuan
Membaik
Kelekatan emosional dengan janin
koping dengan ketidaknyamanan dengan kehamilan

nausea
muntah
nausea
Muntah
Edema
Nyeri abdemen
Nyeri epigastrik
Perdarahan vagina
konstipasi
sakit kepala
kejang
mood labil
protein urine
glukosa urine

berat badan
tekana darah
hemoglobin
refleks neurologis
frekuensi nadi
frekuensi nafas
suhu tubuh
enzim liver
hitung darah lengkap
status kognitif

Edukasi persalinan
Induksi persalinan
Perawatan kenyamanan
Perawatan persalinan
Perawatan persalinanresiko tinggi
Perawatan pra seksio sesaria
Promosi ASI eksklusif
Promosi laktasi
Promosi perlekatan
Promosi teknik kulit ke
resusitasi janin

Memberikan informasi tentang proses persalinan

OBSERVASI
Identifikasi tingkat pengetahuan
Identifikasi pemahanaman ibu tentang pesalianan
TERAPETIK
sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
berikan kesempatan untuk bertanya
berikan reinforcement positif terhadap perubahan perilaku ibu
EDUKASI
Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan
Jelaskan persiapan dan tempat persalinan
Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu
Anjurkan ibu menggunakan teknik manajemen nyeri persalinan tiap kala
Anjurkan ibu cukup nutrisi
Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan persalinan
Ajarkan ibu cara mengenali tanda tanda persalinan
Ajarkan ibumengenali tanda bahaya persalinan

NAMA: SUCIYANI PANGESTUTI RAHAYU

NIM : 220117151

D.0002
Gangguan Penyapihan Ventilator
fisiologis
respirasi
ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat menghambat dan memperlama
proses penyapihan
FISIOLOGIS
1. Hipersekresi jalan nafas
2. ketidakcukupan energi
3. hambatan upaya nafas mis nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan, efek sedasi
PSIKOLOGIS
1. kecemasan
2. perasaan tidak berdaya
3. kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. penurunan motivasi
SITUASIONAL
1. ketidakadekuatan dukungan sosial
2. ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
objektiv
4. riwayat ketergantungan ventilator> 4 hari
OBJEKTIF
1. frekuensi nafas meningkat
2. penggunaan otot bantu nafas
3. nafas megap megap (gasping)
4. Upaya nafas dan bantuan ventilator tidak sinkron
5. nafas dangkal
6. agitasi
7. nilai gas darah abnormal
SUBJEKTIF
tidak tersedia
OBJEKTIF
1.auskultasi suara inspirasi menurun
2. warna kulit abnormal (mis pucat sianosis)
3. nafas paradoks abdominal
4.diaforesis
5. ekspresi wajah takut
6. tekanan darah meningkat
7. kesadaran menurun
SUBJEKTIF
tidak tersedia
1. cedera kepala
2. coronary artery bypass graft / CABG
3. gagal napas
4. cardiac arrest
6. displasia bronkopulmonal

KODE L.01002
kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik
meningkat

kesinkronan bantuan ventilator

penggunaaan otot bantu nafas

nafas megap megap (gasping)
nafas dangkal
agitasi
lelah
perasaan kuatir mesin rusak
fokus pada pernafasan
nafas paradoks abdominal
diaforesis
frekuensi nafas
nilai gas arteri
upaya nafas
auskultasi suara inspirasi
warna kulit

mengidentifikasi dan mengelola selang endotrakeal dan trakeostomi

OBSERVASI
monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan, drainase, perdarahan)
TERAPETIK
kurangi tekananbalon secara periodik tiap shift
pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegahETT tergigit
cegah ETT terlipat (kinking)
berikan pre oksigenasi 100% selama 30 detik(3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
berikan volume preoksigenasi (bagging atau ventilasi mekanik) 1,5 kali volume tidal
lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik jika diperlukan( bukan secara berkala/rutin
ganti viksasi ETT setiap 24 jam
ubah posisi ETT secara bergantian(kiri dan kanan) setiap 24 jam
lakukan perawatan mulut (misal dengan sikat gigi, kassa, pelembab bibir)
lakukan perawatan stoma trakeostomi
EDUKASI
jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan nafas bantuan
KOLABORASI
kolaborasi intubasi ulang jika terbentu mucous plug yang tidak dapat dilakukan pengisapan
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

meningkat cukup meningkat sedang cukup menurun menurun

1 2 3 4 5
 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

memburuk cukup memburuk Sedang cukup membaik membaik

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
menurun cukup menurun sedang cukup meningkat meningkat
1 2 3 4 5

meningkat cukup meningkat sedang cukup menurun menurun

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

memburuk cukup memburuk sedang cukup membaik membaik

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5