GANGGUAN KESADARAN

DAN PENILAIAN GCS

Dr Yusmahenry Galindra SpS

Staf pengajar Neurologi Uniba

 PENDAHULUAN
Perubahan kesadaran  kepentingan diagnostik,
terapeutik dan prognostik, Pendekatan pragmatis :
1. Prinsip neurologi : lokalisasi
2. Pendekatan medikal : diagnosis diferensial
hal terpenting dalam klinis.
 Spektrum kesadaran dari sadar penuh sampai koma,
sampai kematian otak mempunyai satu substrat anatomis
dan biologis.1
 Definisi Kesadaran
• = suatu kondisi awareness terhadap diri sendiri dan
lingkungan.
• Kesadaran dan perilaku sadar mempunyai 2
komponen dasar: - arousal (tingkat kesadaran)
- isi kesadaran(content)
• Arousal ≈ level of alertness/wakefulness
• Content ≈ kisaran fungsi kognitif, a.l:
berfikir jernih, memori dan bahasa.
Dibedakan karena lokalisasi anatomi berbeda
penanganan berbeda
 Definisi (lanj)
• Arousal Independent
• Content interdependent

Content bisa ada/diperiksa harus disertai dg beberapa

level of arousal.

Istilah perubahan status mental nonspesifik-- hindari

Spektrum dan Komponen Kesadaran

Spektrum dan Komponen Kesadaran

Spektrum kesadaran (arousal) Komponen content

Alert Kognisi ( thought)

Confused Orientasi lingkungan
Lethargik Memori
Obtudantia Bahasa
Stupor Integrasi visuospatial
Koma

Lokasi Anatomi: RAS Cortex cerebral difus

Spektrum dan Komponen Kesadaran

Komponen content

Kognisi ( thought): hemisfer serebri

Orientasi lingkungan: ,, ,,
Memori: lobus temporal mesial &
korpus mamillari
Bahasa :
Reseptif:lobus temporal superior
Ekspresif:lobus frontal posterior
Integrasi visuospatial
 Neuro anatomi
Formulatio retikularis tdd anyaman sel-sel dan serabut-
serabut saraf yang melanjutkan diri melalui neuraksis dari
MS ke korteks serebri. Fungsi:
- modulasi pengendalian susunan motorik
-pengaruhi SSP melalui traktus2 asenden
multipelproyeksi ke cortex cerebri
STATUS KESADARAN
 PENDEKATAN KLINIS
• Tujuan dasar: membedakan proses yg disebabkan
ongoing brain injury dengan penyebab sistemik
1.Stabilisasi dan evaluasi
The Rescucitation Council UK (2006) : ABCDE:
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure
2. . Penilaian tingkat kesadaran
- AVPU scale
- GCS (Pasien trauma kepala)
Lakukan penilaian: R, HR, S,Td, sat O2 darah, GCS,
ukuran dan reaktivitas pupil, pergerakan anggota
badan
(National Institute for Health and Clinical Excelence -
NICE, 2007)
Penilaian Tingkat Kesadaran
Skala Koma Glasgow
 Skala AVPU

Alert
Respon terhadap suara (Voice)
Respon terhadap nyeri (Pain)
Penurunan kesadaran
(Unconscious)
AVPU
 Etiologi penurunan
kesadaran

Onset
KAKU KUDUK
Struktural MOTORIK LATERALISI
PUPIL ANSIKOT,
MIDRASIS
Metabobik
NERVUS
KRANINIAL :REFLEK
Kerusakan DOLL EYE
N OKULER, N FACIALIS
ARAS

Tidak
Langsung Koma hipoglikemia/hiperglikemoa
langsung
Koma hepatikum
Perdarahan Koma uremikum
Infark Konsomsi obat
Infeksi Herniasi Hipoxia
Tumor Gangguan e
Trauma
 DIAGNOSIS
PENURUNAN
KESADARAN

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA PEMERIKSAA

ANAMNESA
FISIK N N
NEUROLOGI PENUNJANG

PEMERIKSAAN
History DARAH,GDS,UR
ONSET TANDA VITAL AVPU/GCS EUM,KREATININ,
Riwayat obat TEKANAN DARAH KAKU KUDUK NA,KALIUM ,SGO
Trauma SUHU MOTORIK T SGPT
Infeksi PERNAPASAN LATERALISASI LCS
KEJANG N/H NERVUS CT SCAN
KERACUNAN ST INTERNA KRANIAL MRI
ZAT/MAKAN EEG
Pemeriksaan pasien gangguan kesadaraan
a. Anamnesis
• Auto-anamnesis masih dapat dilakukan; hal ini terjadi pada kasus di
mana gangguan kesadaran masih bersifat "ringan"
• Namun demikian kedalaman makna dari anamnesis perlu dicari dan
hetero-anamnesis, yaitu anamnesis terhadap pengantar dan atau
keluarganya. Berbagai hal yang perlu ditanyakan pada saat
anamnesis adalah sebagai berikut:
1. Penyakit yang pernah diderita sebelum terjadinya gangguan
kesadaran
2. Keluhan pasien sebelum terjadinya gangguan kesadaran
3. Obat-obat yang diminum secara rutin oleh pasien
4. Apakah gangguan kesadaran terjadi secara bertahap atau
mendadak,
Pemeriksaan fisik
(status presen dan status internus)
• Hidung, apakah ada darah dan atau cairan yang keluar
dari hidung
• Orbita, apakah ada brill hematoma
• Leher, apakah ada fraktur vertebra/kaku kuduk
(hati-hati jangan sekali-kali melakukan manipulasi pada dugaan
fraktur servikal)
• Dada, pemeriksaan fungsi jantung dan pare secara
sistematik dan teliti
• Perut, meliputi pemeriksaan hati, limpa, ada distensi atau
tidak
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Fokus awal: lokalisasi neuroanatomi:
- RAS
- bihemisfer
Dasar: refleks-refleks batang otak
pemeriksaan motorik
Pendekatan Klinis
3. Pemeriksaan neurologik
Dasar: lokalisasi neuroanatomi
tujuan: 1. Untuk menilai fungsi batang otak
2. Untuk mencari adakah tanda-tanda
fokal.
Tentukan sifat gangguan kesadaran
Diagnosa diferensial dan pemeriksaan selanjutnya
tergantung pd apakah gangguan primer: arousal atau
konten.
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Kejang ?
• Kejang nonkonvulsif  post trauma kepala atau stroke.
• Pemeriksaan rangsang meningeal
Tes Saraf Kranial: Hanya beberapa saraf kranial yang
bisa diperiksa dengan menstimulasi saraf sensori dan
amati respon motorik refleksnya.
CN I & II di atas batang otak.CN III – XII berlokasi
sepanjang batang otak.
CN XI (accessory) berasal dari spinalis, muncul ke atas di
antara N X dan N.XII.
 Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak
Observasi umum, meliputi:

• Gerakan otomatik misalnya menelan, menguap,

membasahi bibir
• Adanya gerakan otomatik ini menunjukkan bahwa fungsi
nukleus di batang otak masih baik; hal ini berarti bahwa
prognosis relatif baik
• Adanya kejang mioklonik multifokal dan berulang kali;
gejala ini biasanya disebabkan oleh gangguan
metabolisme sel hemisfer otak
• Letak lengan dan tungkai
• Dekortikasi  di hemisfer
• Deserebrasi  di batang otak
 Pengamatan pola penapasan
1. Bentuk Cheyne-Stokes atau periodic breathing
Pola pernapasan seperti ini disebabkan oleh proses patologik di hemisfer
dan / atau batang otak bagian atas.
2. Central neurogenic breathing (pemapasan Kussmaul)
Pola pernapasan seperti disebabkan oleh proses patologik di tegmentum
Letak proses ini lebih kaudal bila dibandingkan dengan proses patologik
yang menimbulkan pola pemapasan Chyene-Stokes.
3. Pernapasan apneistik
Insipirasi dalam kemudian diikuti berhentinya napas pasca-ekspirasi
4. Pemapasan ataksik
Pernapasan yang cepat, dangkal dan tak teratur
Pola pernapasan seperti ini sering tampak pada tahap agonal
Kelainan pupil
• Pemeriksaan pupil terutama pada pasien peneurunan
kesadaran sama nilainya dengan pemeriksaan tanda
vital lainnya

• Yang harus diperiksa meliputi :

• Besar / lebar pupil
• Perbandingan lebar pupil kanan dan kiri
• Bentuk pupil
• Refleks pupil terhadap cahaya dan konvergensi
• Reaksi konsensual pupil
 Gerak dan / atau kedudukan bola mata
1. Deviasi konjugat
Kedua bola mata melirik ke samping, ke arah hemisfer yang terganggu
Deviasi ini terjadi pada area 8 lobus frontalis
2. Proses di talamus
Kedua bola mata melirik ke hidung
Pasien tidak dapat dapat menggerakkan kedua bola mata ke atas
Pupil kecil dan refleks cahaya negatif
3. Proses di pons
Kedua bola mata berada di tengah
(dolls eye manoever yang abnormal)
Pupil sangat kecil, reaksi terhadap cahaya positif Kadang-kadang
tampak adanya ocular bobbing
4. Proses di serebelum
Pasien tidak dapat melihat ke samping
 Refleks sefalik batang otak
1. Refleks pupil (mesensefalon)
Refleks cahaya, refleks konsensual dan refleks konvergensi
Pada pasien koma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konvergensi
Bila refleks cahaya terganggu berarti ada gangguan di mesensefalon
(bagian atas batang otak)
2. Doll's eye manuever
Bila kepala pasien digerakkan ke samping maka bola mata akan bergerak
ke arah yang berlawanan
Refleks negatif bila ada gangguan di pons
3. Refleks okulo-auditorik
Bila telinga pasien dirangsang dengan suara yang keras maka pasien akan
menutup matanya (auditory blink reflex)
 Refleks sefalik batang otak

4. Refleks okulovestibular (pons)

Bila meatus akustikus ekstemus dirangang dengan air panas (44° C) maka
akan terjadi gerakan bola mata cepat ke arah telinga yang dirangsang
Bila tes kalori ini negatif berarti ada gangguan di pons
5. Refleks kornea
Bila kornea digores dengan kapas halus maka akan terjadi penutupan
kelopak mata
6. Refleks muntah (medula oblongata)
Dinding belakang faring dirangsang dengan spatel maka akan terjadi
refleks muntah
RANGSANG MENINGEAL
PUPIL ANISOKOR
PEMERIKSAAN DOLL’S EYES
 Pemeriksaan laboratorium

• Darah
Yang harus diperiksa adalah jumlah lekosit dan diferensiasinya, kadar
hemoglobin, hematokrit, fungsi hati, fungsi ginjal„ elektrolit, kadar gula
darah, faal hemostatik

• Cairan serebrospinal
Bila ada indikasi yang kuat misalnya pada kasus infeksi
Pemeriksaan dengan alat

1. Oftalmoskop
2. Elektroensefalografi
3. Ekhoensefalografi
4. CT Scan atau MRI
5. Arteriografi
 PENATALAKSANAAN
Setiap pasien penurunan kesadran harus dikelola menurut
pedoman sebagai berikut:
1. Pernapasan
• Harus diusahakan agar jalan napas tetap bebeas dari obstruksi
• Posisi yang baik adalah miring dengan kepala lebih rendah dari badan
supaya darah atau cairan yang dimuntahkan dapat mengalir keluar
2. Tekanan darah
• Harus diusahakan agar tekanan darah cukup tinggi untuk memompa darah
ke otak
3. Otak
• Periksalah kemungkinan adanya edema otak
• Hentikan kejang yang ada
 PENATALAKSANAAN
4. Vesika urinaria
• Periksalah apakah ada retensio atau inkontinensia urin
• Pemaasangan kateter merupakan suatu keharusan
5. Gastro-intestinal
• Perhatikan kecukupan kalori, vitamin dan elektrolit
• Pemasangan nasogastric tube berperan ganda: untuk memasukkan makanan
dan obat-obatan serta untuk memudahkan pemeriksaan apakah ada perdarahan
lambung (stress ulcer)
• Periksalah apakah ada tumpukan skibala

.
 NOTE :
• Perlu diketahui secara cepat etiologi dari penurunan kesadaran
(struktural / metabolik) melalui pemeriksaan fisik sehingga
penatalaksanaan dapat dilakukan sesegera mungkin secara
efektif

Beberapa hal yang menjadi pegangan antara lain :

1. Pada anamnesa ditemukan defisit neurologi mendahului penurunan
kesadaran maka kemungkinan etiologi struktural
2. Apabila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor maka besar
kemungkinan etiologi struktural
3. Apabila ditemukan adanya gerak yang tidak disadari seperti mioklonus,
tremor, maka kemungkinan besar etiologi adalah metabolik
4. Apabila ditemukan defisit neurologi unilateral maka kemungkinan besar
etiologi struktural
5. Roving eye movement sering ditemukan pada koma dengan etiologi
metabolik.
 KESIMPULAN
• Penurunan kesadaran: level dan isi/konten
• Penyebab: struktural atau metabolik
• Penting : Anamnesa
Pemeriksaan berdasarkan
lokalisasi neuroanatomi
• Pemeriksaan fungsi batang otak
TERIMA KASIH
 Tes fungsi batang otak
• Pemeriksaan fungsi abnormalitas pupil
menentukan penyebab koma metabolik/
struktural
• Gerakan bola mata: refleks gerakan mata khas (roving
eyes) , odd downward gaze, skew deviation tanda
metabolik.
• Refleks kornea dan gag reflex
• Fungsi respirasi
PEMERIKSAAN MOTORIK
• Simetrissebab metabolik
• Gross asimetri gerakan bertujuan atau refleks respon
terhadap nyeriproses struktural
• Postur fleksor simetri atau ekstensor simetri dg refleks
pupil singkat dan refleks batang otak intak --koma dalam
sebab metabolik t.u overdosis obat sedatif
• Penilaian Fungsi Motor (amati adanya asimetri)
• Evaluasi gerakan sebagai respon terhadap perintah,
dengan atau tanpa resistansi jka mungkin. Amati gerakan
spontan atau respon terhadap nyeri jika tidak dapat
diperintah

Penilaian fungsi sensori ( amati adanya asimetri)

Periksa respon terhadap raba halus dan nyeri.
Tes Saraf Kranial: Penilaian pupil merupakan
pemeriksaan saraf kranial primer. CN III berlokasi setinggi
tentorium. Hilangnya reaktivitas pada direk atau cahaya
konsensual dengan dilatasi pupil sugesti kompresi CN
III (puncak batang otak). Fixed dan pinpoint pupils
sugesti disfungsi batang otak bagian bawah pada pons.
Saraf ini yang terpenting diperiksa.
Pada kondisi kritis, berkurangnya fungsi saraf kranial tiba-
tiba merupakan penemuan penting.
 Asymmetris hilangnya fungsi saraf kranial dapat
menunjukkan kompresi unilateral.
 Karena tersusun sepanjang batang otak, maka refleks
batang otaklah yang terutama diperiksa.
METABOLIK ENSEFALOPATI
• Etiologi :
• Impaired substrat delivery (glucosa&oxygen) to the brain
• Release of a circulating substance by the systemic
disease which crossses BBB
 ANAMNESA
• Usia : muda: SAH, intoksikasi obat, trauma kepala
• Awitan: waktu, lingkungan sekeliling
• Gejala-gejala: bingung, nyeri kepala, kelemahan, pusing,
muntah atau kejang,
• Gejala-gejala fokal seperti: sulit bicara, tidak bisa membaca
atau menulis, perubahan memori, disorientasi, baal atau
nyeri, kelemahan motorik, perubahan penglihatan atau
diplopia, sulit menelan, gangguan pendengaran, gangguan
melangkah atau keseimbangan, tremor.
• Pemakaian obat-obatan, atau alkohol
• Riwayat penyakit jantung, paru-paru, liver, ginjal, atau yang
lainnya (diabetes, hipertensi, psikiatrik).
Impaired substrate delivery
• Hypoxic-ischemic encephalopathy & hypoglycemia
irreversible brain injury
• Cause permanent cerebral damage diffusely
or in selective area: hippokampus,serebelum
& thalamus
• Most metabolic encephalopathy associated with organ
system dysfunction
(e.g hepatic, renal) or with systemic
infection reversible
 Reaksi terhadap rangsang nyeri
• Tekanan di atas orbita, jaringan di bawah kuku jari tangan,
atau tekanan pada sternum

• Reaksi yang dapat dilihat :

1. Gerakan abduksi, seakan-akan pasien menghalau rangsangan; ini
menandakan bahwa masih terdapat fungsi hemisfer.
2. Gerakan aduksi, seakan-akan pasien menjauhi rangsangan
(withdrawal); ini berarti bahwa masih terdapat fungsi tingkat bawah
Gerakan fleksi lengan dan tungkai; ini berarti bahwa terdapat
gangguan di hemisfer
3. Kedua lengan dan tungkai mengambil posisi ekstensi (rigiditas
deserebrasi); hal ini berarti bahwa terdapat gangguan di batang
otak
• Cardiac arrest/severe hypotention neuronal ischemic
injuryrelease of EAA , influx ca intrasel , lipid
peroxidation, cell breakdownglobal cerebral ischemia
• Hypoglicemic encephalopathypotentially reversible if
treated early, if notpermanent damage
• Hypertensive encephalopathy:etio: disorder of
autoregulasi, elevated vascular resistanceCBF
decrease (pathway : substrate –delivery encephalopathy
Systemic disorders with focal neurological
manifestation
1. Collagen vascular disease
2. Systemic malignancies
3. Diffuse infection
Neuropsikiatrik SLE
Lupus cerebritis
Neurosarcoidosis
Progressive multifokal leukoensephalopathy
Syphilis
Lyme disease
Pemeriksaan neurologik
• Pemeriksaan khusus tadi meliputi pemeriksaan kesadaran
dengan menggunakan GCS
• Pemeriksaan dengan menggunakan GCS
• Instrumen ini dapat diandalkan
• Mudah untuk diaplikasikan dan mudah untuk dinilai sehingga
tidak terdapat perbedaan antarpenilai
• Dengan sedikit latihan maka perawat juga dapat
mengaplikasikan instrumen
• Bila seseorang sadar maka is mendapat nilai 15
• Nilai terendah adalah 3
 PEMERIKSAAN UMUM
• tanda-tanda trauma kepala. ( Raccoon eyes, Battle’s
sign).
• Pemeriksaan leher : inflamasi meningeal seperti
meningitis atau perdarahan subarahnoid.
Brudzinski’s sign
Fungsi traktus piramidalis
Gangguan traktus piramidalis dapat diketahui dari :
1. Kelumpuhan
2. Refleks tendon
3. Refleks patologik
4. Tonus