Kesadaran Dan MBO

Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
GANGGUAN KESADARAN
DAN
MATI BATANG OTAK
ANCCS
Objektif
Mengetahui tentang koma struktural dan
metabolik
Peranan neurotransmiter
Pendekatan diagnosis, diagnosis banding
dan manajemen pasien dengan
kesadaran menurun
Menentukan mati batang otak dan
prosedur pemeriksaan
ANCCS
Definisi
Kesadaran adalah : is the bodys state of
arousal or awareness of self and environment
Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total
terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun
distimulasi dengan kuat
Diantara keadaan sadar dan koma terdapat
berbagai variasi keadaan/status gangguan
kesadaran
Secara klinis derajat kesadaran dapat
ditentukan dengan pemeriksaan bedside
ANCCS
Anatomi Kesadaran
Dua (2) komponen kesadaran
formasio retikularis dan hemisfer serebral
Formasio retikularis : a diffuse collection of neurons
that extends throughout the brainstem (terpusat
pons. Dari mes, pons dan m.o).
Reticular Activating System : a diffuse collection of
neuron in the reticular formation, plays an essential
role in keeping the concious brain.
ARAS : Blocking jaras asending antara formatio
reticular dan korteks serebri menyebabkan tidak
sadar
ANCCS
FORMATIO
RETIKULARIS
ANCCS
Anatomi otak normal
Korteks serebral
Reticular
Activating
Brain Stem System
ANCCS
Wakefulness
ANCCS
Awareness
ANCCS
Sistem Norefinefrin
ANCCS
PERAN NEUROTRANSMITER
ANCCS
Sistem kholinergik
ANCCS
Sistem Modulasi Difus
Sistem Tempat Neuron Struktur Inervasi Fungsi Modulasi dari
Neuromodulator Berasal Sistem
Norepinephrine Lokus koerolus di Kosteks Serebri, talamus, Atensi, Arousal, Siklus
pons hipotalamus, bulbus tidur-bangun,
oktaforius, Midbrain, pembelajaran, memori,
medula spinalis anxiety, nyeri dan mood
Serotonin Raphe nuklei Proyeksi ke nukleus bawah Nyeri dan lokomosi
sepanjang garis sampai medula spinalis
tengah brain stam
Nukleis atas ke otak Siklus tidur bangun, mood
dan emosi, perilaku agresi
dan depresi
Dopamine Substansi nigra di Korteks dan bagian sistem Motor control Reward
midbrain dan VTA limbik pusat perilaku kecanduan
Acetylcholine Dasar otak : pons Serebrum hipokampus dan Siklus tidur bangun,
dan Midbrain talamus arousal, pembelajaran,
memori, Informasi
sensoris ke arah talamus
ANCCS
Sensory pathways in the brain

ANCCS
Consciousness
ANCCS
Kesadaran normal
ANCCS
Koma
ANCCS
BRAIN DEAD
ANCCS
VEGETATIVE STATE
ANCCS
Minimally Conciousness
ANCCS
Lock-in Syndrome
ANCCS
Etiologi Gangguan Kesadaran
Proses difus dan Lesi Supratentorial
multifokal Haemoragik (EDH, SDH, ICH)
Infark (embolus, trombus)
Metabolik (hipo atau
Tumor (primer, sekunder,
hiperglikemia, gagal
abses)
hati, gagal ginjal,
Lesi Infratentorial
keracunan (obat-
Haemoragik (serebellum,
obatan, alkohol) pons)
Infeksi Infark batang otak
Konkussio dll Tumor serebellum

Abses serebellum
ANCCS
Metode menimbulkan
Respons pasien tidak sadar
Supra orbital Kuku jari
Sternum Sendi temporo mandibular

ANCCS
Pendekatan diagnostik
pasien tidak sadar
Membedakan secara cepat faktor
penyebab apakah kerusakan stuktural
atau metabolik dan manajemen
Komponen yang harus diperiksa pada
tingkat kesadaran meliputi
Pola pernafasan
Ukuran dan reaksi pupil
Pergerakan mata dan
Respon dari okulovestibuler
ANCCS
Gambaran Pola Nafas

ANCCS
Pernafasan cheyne stok
Hiperventilasi neurogenik sentral
apnestik
Pernafasan cluster & pernafasan ataxic
Apnoe
Pernafasan Cheyne Stokes

ANCCS
Pola : periode hiperpnoe diselingi periode

apnoe sekitar 10-20 detik.
Penyebab
Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon)
Proses gangguan metabolik seperti uremia, gangguan
fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena
massa pada proensefalon dengan perubahan anatomi/
pergeseran pada diensefalon
ANCCS
Hiperventilasi Neurogenik Sentral
Pada disfungsi batang otak atau pons bagian

atas
Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt
PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg
Jika level PO2 di bawah normal hipoksemia
Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik
dapat juga menyebabkan hiperventilasi
ANCCS
Pernafasan Apneustik
Lokasi di lesi bagian bawah pons,

didapat fase inspirasi yang memanjang
dan berhenti pada saat inspirasi
maksimal/penuh.
ANCCS
Pernafasan Kluster
Hanya signifikan pada kerusakan

bagian bawah pons, karakteristik
kelainan ini hampir sama dengan
pernafasan mendekati proses apnoe
ANCCS
Pernafasan Ataksik
Kerusakan terjadi pada bagian bawah

pontine atau masalah pada pusat
pernafasan di medullar
Polanya tidak teratur dan kadang pada
henti nafas adanya petunjuk
menghembuskan nafas dan akhirnya
pernafasan dada
ANCCS
Ukuran dan besar
pupil
Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan
cahaya atau irreguler lesi fokal di midbrain
Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi
opiat, pilokarpin
Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal
Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral,
iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi
luminal, atropin, scopolamin atau glutetimid
ANCCS
Perubahan Pupil pada Lesi
di Otak Akibat Koma
ANCCS
Gerakan Bola Mata

Posisi istirahat:
Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer kontralateral
Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral
Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon
Refleks Okulosefalik (dolls eye)

Disfungsi hemisfer serebri bilateral
Okulovestibular
Negatif koma dalam karena lesi batang otak
ANCCS
Reflek Okuler
pada pasien tidak sadar
ANCCS
Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Stroke Awitan akut Diagnosis klinik coma dan
Defisit Neurologi tanda kerusakan otak berat
dengan distribusi fokal koma
Imajing :
infark atau hemoragik
Anoksia Koma diikuti episode anoksia Riwayat henti jantung atau

Mioklonus dan/atau seizure penyebab lain anoksia
sering tampak Gambaran klinik koma dengan
Tanda multifokal dengan daerah atau tanpa mioklonus
yang tidak sama anoksia
Intoksikasi Koma dengan hilangnya refleks Gambaran klinik tidak spesifik,

batang otak dan tanda fokal lain kecurigaan obat
Riwayat minum zat tertentu
ANCCS

Cedera Koma mengikuti cedera kepala Gambaran klinik
Kepala dengan atau tanpa tanda fokal Riwayat cedera kepala
Status mental naik turun dengan Imajing : normal, kontusion,
edema serebral dan faktor lain edema, perdarahan
Terdapat tanda cedera
Gangguan Gangguan metabolik jarang Lab abnormal:
metabolik menyebabkan Koma, lebih sering electrolytes, dll
ensefalopati Imajing and lab tidak
Koma dengan batang otak masih menunjukkan penyebab
baik. Seizure dapat terjadi lain
Locked -in Pasien imobile, pada observasi Sanggup komunikasi
syndrome timbul Koma dengan gerakan mata
pada infark Pasien mengalami pergerakan Infark brainstem pada CT
brainstem vertikal dan komunikasi mungkin atau MRI
dilakukan
ANCCS

Pseudokoma Gambaran klinik Koma dengan Evidence of exam of
melindungi fungsi otak preserved response :
Pasien mungkin tidak aware atau Hold arm over head and let it
dengan sengaja tidak responsif fall-with pseudocoma the
arms fall so that the face is
not hit
Normal EEG
Persistence Keadaan tidak sadar dengan Pemeriksaan klinik

vegetative state dilindungi refleks responsif Didapatkan respons
Dibedakan dengan Koma oleh brainstem terhadap stimuli
kesanggupan untuk membuat Imajing and laboratorium
respons dasar stimuli menunjukkan penyebab
Pasien tampak bangun atau tidur unresponsif
tapi ybs tidak mengenal
lingkungan, komando dan situasi
ANCCS
Asesmen
Pemeriksaann umum
Pemeriksaan Neurologi
GCS
Fungsi batang otak (pupils,
gerakan bola mata, menelan dll)
Motorik
ANCCS
Riwayat
Cari riwayat penyakit sistemik &

riwayat pengobatan
Kondisi neurologi sebelumnya
Seputar awitan
(? trauma, ? obat-obatan, ? toksin)
ANCCS
Setelah asesmen
? Koma Non-trauma
? Fokal atau tanda lateralisasi
? Tidak ada fokal atau tanda
lateralisasi
? Meningismus
? Bukan meningismus
? Metabolik
ANCCS
Koma non-traumatik
brainstem fokal atau tanda
lateralisasi serebral
(Koma struktural)
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
ANCCS
Koma non-traumatik
tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
Tanda rangsang meningeal (+)
Diagnosis Banding
SAH
Meningitis
Encephalitis
ANCCS
Koma non-traumatik
tidak ada fokal atau lateralisasi Tanda
rangsang meningeal (-)(Koma Metabolik)
Diagnosis Banding
Kondisi anoksia-iskemia
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemik
Hipo/hipertermia
Epilepsi
Gangguan behavior
ANCCS
Toksin atau obat-obatan
Sedatif
Narkotika
Alkohol
Racun
Obat-obat psikotropik
Karbon monoksida (CO)
Overdosis (disengaja & kecelakaan)
Status withdrawal
ANCCS
Manajemen Pasien tidak sadar
Resusitasi
memakai ABC Neurologi
N Neck E Epilepsy
A Airway F Fever
B Breathing G GCS
C Circulation H Herniation
D Diabetes Drug I Investigate
ANCCS
Investigasi
Glukose, Test fungsi hati, ginjal,
analisa gas darah, hematologi dan
koagulasi
EKG, Ro foto thoraks
CT scan (+/- kontras)
Lainnya: skrening infeksi, TFT,
alcohol darah, toksikologi, lumbal
punksi (jarang), EEG, MRI
ANCCS
Diagnosis
Mati Batang Otak
ANCCS
Objektif
Memahami definisi mati klasik dan
mati batang otak (mati otak)
Mengetahui prasyarat tes mati otak
Mengetahui cara melakukan tes mati
otak
Mengetahui kesulitan dalam
menentukan diagnosis mati otak
ANCCS
Definisi Mati
Mati Klasik = Asistol + Apnea

Berhenti secara total dan pasti fungsi
nafas dan jantung, hal ini diketahui
setelah dilakukan tindakan resusitasi
emergensi.
ANCCS
Definisi Mati
Mati otak = Mati Batang Otak
Kehilangan menetap kemampuan

untuk sadar bersama-sama dengan
kehilangan menetap fungsi batang
otak termasuk kemampuan untuk
bernafas.
50
ANCCS
Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88
Dinyatakan MATI bila
fungsi spontan pernafasan dan jantung

telah berhenti secara pasti atau
telah terbukti terjadi MBO (mati batang
otak)
Penentuan diagnosis
mati batang otak ??
ANCCS
Tiga komponen
menegakkan diagnosis mati
batang otak
Memenuhi prasyarat untuk
dilakukan tes diagnosis MBO
Pemeriksaan (tes) MBO
Tes konfirmasi
52
ANCCS
Prasyarat
Secara klinis atau neuroimajing terbukti
kerusakan SSP yang berperan dalam
diagnosis mati batang otak
Disingkirkan kondisi komplikasi medis yang
dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan
elektrolit dan asam basa berat, atau
gangguan endokrin)
Bukan intoksikasi obat atau keracunan / bisa
Temperatur tubuh (core) 32 C
53
ANCCS Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls
(kesukaran) menentukan diagnosis MBO
Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa

1. Pupil terfiksasi obat anti kolinergik
obat pelumpuh otot
penyakit sebelumnya
2.Refleks okulo vestibuler vestibuler supressan
ototoksik agents
penyakit sebelumnya
3. Tidak ada nafas henti nafas pasca hiperventilasi
obat pelumpuh otot
4.Tidak ada aktivitas motorik obat pelumpuh otot
locked in state
obat sedativa
5. EEG isolelektrik obat sedativa
anoksia
hipotermi
ensefalitis
trauma
ANCCS Beberapa macam obat yang dapat
mengacaukan pemeriksaan mati
batang otak
Drugs T (hr) Therapeutic range
Lorazepam 10-20 0.1-0.3 mcg/ml
Midazolam 2-5 50-150 ng/ml
Diazepam 40 0.2-0.8 mcg/ml
Carbamazepine 10-60 2-10 mcg/ml
Phenobabitone 100 20-40 mcg/ml
Pentobarbitone 10 1-5 mcg/ml
Thiopentone 10 6-35 mcg/ml
Morphine 2-3 70-450 ng/ml
Amitriptyline 10-24 75-200 ng/ml
Alcohol 10 ml/h 800-1500 mg/l
55
ANCCS
Tes Klinis MBO

Koma atau tidak ada respon
Tidak ditemukan refleks-refleks
batang otak.
Apneu komplit yang dikonfirmasi
dengan tes apnea
56
ANCCS
Koma
atau tidak ada respons
Tidak ada respon motorik !!

57
ANCCS
Refleks Batang Otak

Pupil
Kornea
Okulosefalik
Respon motorik
pd distribusi
saraf kranialis
Okulo-Vestibular
Gag reflexes
58
ANCCS
Penilaian hilangnya
reflek-reflek batang otak
Pupil
Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah
dan dilatasi diameter pupil (4 6 mm)
Pergerakan bola mata

Paling mudah dengan menilai dolls eye
movement. Penilaian vestibulo-okular refleks tes
kalori dilakukan dengan irigasi air dingin (7 derajat
di bawah suhu tubuh) 50 ml pada tiap telinga
(interval 5 menit)
ANCCS
Penilaian respon
motorik dan sensoris
Tidak ada respons terhadap rangsangan: reflek
kornea, jaw reflex, dan penilaian gerakan otot
wajah saat diberikan rangsang nyeri daerah
kuku, supraorbita, temporomandibular.
Tidak ada reflek muntah dan batuk menandakan

hilangnya reflek faring dan trakea. Reflek muntah
timbul dengan stimulasi bagian posterior faring
menggunakan spatel lidah. Suction Trakeal/
bronchial akan menstimulasi reflek batuk.
ANCCS
Tes Apnea
61
ANCCS
Penilaian apnea test
Sebelum dilakukan apneu test diperhatikan
syarat-syarat yang harus dipenuhi
Menurut Widjick (1995) apnea test dapat

dilakukan apabila:
Temperatur sentral >36,5C.
Tekanan sistolik >90 mmHg
Euvolemia
pCO2 normal (optional pCO2 arterial
>40mmHg)
pO2 normal (optional pO2 >200mmHg)
ANCCS
Cont
Kondisi hipotermia harus segera
dikoreksi.
Bila temperatur sentral (rektal) di bawah
36,5C pasien harus diselimuti, namun di
beberapa literatur kondisi hipotermi
dapat diatasi dengan pemberian cairan
dekstrose 5%.
ANCCS
Cont
Pada keadaan hipotensi diberikan maintenans
dopamin hingga tercapai tekanan sistolik >
90 mmHg.
Untuk dapat memperoleh nilai pCO2 dan pO2
normal maka dilakukan preoksigenasi dengan
oksigen 100% selama 10-20 menit.
Pasang pulse oksimetri dan diskoneksi ventilator.
Pada pasien tetap diberikan oksigen 6L/menit ke
dalam trakea (optional tempatkan kanul setinggi
karina).
ANCCS
Cont
Perhatikan gerakan napas (abdominal dan
dada) selama diskoneksi 8-10 menit, ukur
pula pO2 dan pCO2 arterial. Kemudian
pasang kembali ventilator.
Bila tidak terdapat gerakan napas dan pCO2
arterial >60 mmHg, apnea test dinyatakan
positif.
Bila terdapat gerakan napas maka apnea test
dinyatakan negatif dan tes harus di ulang
ANCCS
Cont
Pemasangan kembali ventilator selama tes
dilakukan bila tekanan sistolik <90 mmHg atau
pulse oksimetri menunjukkan desaturasi
oksigen yang signifikan dan aritmia jantung
Segera lakukan analisa gas darah. Bila pCO2
>60 mmHg atau kenaikkan pCO2 > 20mmHg
dari nilai awal yang normal, maka apnea tes
dinyatakan positif
Bila pCO2 < 60 mmHg atau kenaikkan pCO2
<20 mmHg nilai awal yang normal maka hasil
tes indeterminat sehingga tes konfirmasi perlu
dilakukan
ANCCS
Pengulangan tes
Tes ulang perlu dilakukan mencegah kesalahan
pengamat dan perubahan tanda- tanda. Interval
waktu berkisar 25 menit sampai 24 jam,
bergantung rumah sakit atau rekomendasi yang
dianut.
Setelah tes apnea dilakukan dan ventilator
dipasang kembali, keluarga pasien. Dapat
dipanggil untuk mendapat penjelasan, keputusan
akhir diserahkan kembali kepada keluarga
apakah bantuan ventilator tetap akan dilanjutkan
atau tidak.
ANCCS
TES KONFIRMASI
MATI BATANG OTAK
Meliputi cerebral angiography, TCD,

EEG, dan cerebral scintigraphy.
Di Indonesia tidak memerlukan tes-
tes konfirmasi.
ANCCS
69
ANCCS
Algorithm of Brain Death
Determination
Comatose patient
Yes Exclude
- Metabolic disorders Reexamine
- Drug Intoxication - Drugs screening
No - Laboratory results
- Residual Effect from drug Therapy
Yes
Clinical Brain Death? Reexamine
- Normothermia ? Areactive coma ? Consider baseline
- Normotension ? Absent brain stem reflexes ? No
EEG
- Apnea ?
Yes
Change in
Observation period
exam
- Neonates 2 mo : 48 h - >1 yr : 12 24 hrs
- 2 mos 1 yr : 24 h - Adults : 6 12 hrs
Unchange
dExam Consider confirmatory testing
- Patients < 1 yr
- Brain pathology not consistent with clinical
course or neurologic exam
70
Brain Death From Christoper N et el. Textbook of Neurointensive Care.2004; 647
ANCCS
71

Kesadaran Dan MBO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kesadaran Dan MBO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Advanced Neuro Critical Care Support

Sensory pathways in the brain

Konkussio dll Tumor serebellum

Supra orbital Kuku jari

Sternum Sendi temporo mandibular

Gambaran Pola Nafas

Pernafasan cheyne stok

Hiperventilasi neurogenik sentral

Pernafasan cluster & pernafasan ataxic

Pernafasan Cheyne Stokes

Pola : periode hiperpnoe diselingi periode

Pada disfungsi batang otak atau pons bagian

Lokasi di lesi bagian bawah pons,

Hanya signifikan pada kerusakan

Kerusakan terjadi pada bagian bawah

Gerakan Bola Mata

Refleks Okulosefalik (dolls eye)

Diagnosis Banding Koma

Anoksia Koma diikuti episode anoksia Riwayat henti jantung atau

Intoksikasi Koma dengan hilangnya refleks Gambaran klinik tidak spesifik,

Diagnosis Banding Koma

Diagnosis Banding Koma

Persistence Keadaan tidak sadar dengan Pemeriksaan klinik

Cari riwayat penyakit sistemik &

Mati Klasik = Asistol + Apnea

Mati otak = Mati Batang Otak

Kehilangan menetap kemampuan

Dinyatakan MATI bila

fungsi spontan pernafasan dan jantung

Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa

Tes Klinis MBO

Tidak ada respon motorik !!

Refleks Batang Otak

Pergerakan bola mata

Tidak ada reflek muntah dan batuk menandakan

Menurut Widjick (1995) apnea test dapat

Meliputi cerebral angiography, TCD,

Anda mungkin juga menyukai