KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb.

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karuniaNya
penyusunan Buku Pedoman Upaya Kesehatan Gigi Sekolah di Puskesmas Tarik dapat selesai
dengan baik. Pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi tenaga pelaksana UKGS dan
tenaga kesehatan lain termasuk pengelola program kesehatan di Puskesmas Tarik dalam
melakukan pelayanan yang berkualitas di Puskesmas. Pada pelaksanaannya ,masyarakat
diharapkan ikut berpartisipasi aktif dalam memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan,
sehingga masyarakat tidak hanya menjadi sasaran tetapi juga menjadi pelaksana pembangunan
kesehatan.Ucapan terimakasih disertai penghargaan yang tinggi kami sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan masukan, saran, dan kritik dalam penyusunan pedoman dan
penggunaan buku ini.

Wa billahi taufik wal hidayah, Wassalamualaikum wr.wb.

Tarik, Februari 2016

Kepala Puskesmas Tarik

Dr. Hinu Tri Sulistijorini, Ririn

 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan pembangunan kesehatan adalah terciptanya masyarakat Indonesia yang hidup dan
berprilaku dalam lingkungan sehat dan mampu menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu.
Dipihak lain pelayanan kesehatan yang diberikan keseluruh wilayah Indonesia harus dilakukan
secara adil, merata dan optimal.
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai integral dari pelayanan kesehatan secara
keseluruhan telah menetapkan indikator status kesehatan gigi dan mulut mastyarakat yang
optimal pada tahun 2010, yang mengacu pada Oral Health Global Goal Indicator 2010 dari
WHO. Kementerian Kesehatan Indonesia menetapkan pengalaman penyakit karies (DMF-T)
tidak lebih dari satu anak pada usia 12 tahun.
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada anak sekolah selain dilaksanakan melalui
kegiatan pokok kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas juga diselenggarakan secara terpadu
dengan kegiatan pokok UKS dalam bentuk program Upaya Kesehatan Gigi Sekolah(UKGS) yang
juga dilaksanakan oleh swasta.
.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Tercapainya derajat kesehatan gigi dan mulut peserta didik yang optimal.
2. Tujuan Khusus:
a. Meningkatnya pengetahuan, sikap dan tindakan peserta didik dalam memelihara
kesehatan gigi dan mulut.
b. Meningkatnya peran serta guru , dokter kecil, orang tua dalam upaya promotif dan
preventif.
c. Terpenuhinya kebutuhan pelayanan medic gigi dan mulut bagi peserta didik yang
memerlukan.
C. Visi, Misi, Tujuan, Dan Tata Nilai
1. VISI PUSKESMAS TARIK:
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu, aman, memuaskan, profesional dan
komunikatif untuk mencapai masyarakat sehat di wilayah Kecamatan Tarik
2. MISI PUSKESMAS :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, merata, aman,
memuaskan, profesional, komunikatif dan terjangkau
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam membudayakan
perilaku hidup bersih dan sehat
c. Meningkatkan kapasitas dan kapabilitas sumber daya manusia puskesmas
d. Meningkatkan peran serta masyarakat untuk pencapaian tujuan pembangunan
berkelanjutan (SDG’s)
 e. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam program BPJS
Kesehatan dalam rangka universal coverage di tahun 2019
3. TUJUAN PUSKESMAS :
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dasar yang bermutu, merata, aman,
memuaskan, profesional, komunikatif dan terjangkau
b. Meningkatkan kualitas hidup (quality of life) dan lingkungan hidup yang sehat
dan produktif (environmental health and productivity)
c. Tersedianya SDM puskesmas sesuai standar pelayanan minimal
d. Tercapainya pembangunan berkelanjutan di wilayah Tarik
e. Tercapainya kepesertaan jaminan kesehatan nasional di wilayah Tarik
4. TATA NILAI PUSKESMAS :
MANTAP
a. Kerjasama
b. Ikhlas
c. Ankuntabel
d. Integritas
e. Profesionalisme

C. Sasaran :
1. Tenaga /Penanggung jawab upaya kesehatan gigi sekolah
2. Lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Peserta didik.

D. Ruang Lingkup :
Ruang lingkup program Upaya Kesehatan Gigi sesuai dengan tiga program pokok Usaha
Kesehatan Sekolah (TRIAS UKS) yang meliputi: pendidikan kesehatan, pelayana
kesehatan dan pembinaan lingkungan hidup sehat maka ruang lingkup UKGS yaitu:
1. Penyelenggaraan pendidikan kesehatan gigi dan mulut meliputi:
a. Pemberian pengetahuan tentang kesehatan gigi dan mulut
b. Latihan atu demonstrasi cara memelihara kebersihan dan kesehatan gigi dan
mulut.
c. Penanaman kebiasaan pola hidup sehat dan bersih agar dapat diimplementasikan
dalam kehidupan sehari-hari

2. Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut dalam bentuk :

a. Pemeriksaan dan penjaringan kesehatan gigi dan mulut peserta didik
b. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut perorangan.
c. Pencegahan penyakit gigi dan mulut.
d. Perawatan kesehatan gigi dan mulut.
e. Rujukan kesehatan gigi dan mulut
 3. Pembinaan lingkungan kehidupan sekolah kerjasama antara masyarakat sekolah
(guru, murid,pegawai sekolah, orang tua murid dan masyarakat)

E. Batasan operasional :
1. Pemeriksaan dan penjaringan kesehatan gigi dan mulut peserta didik
2. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut perorangan.
3. Pencegahan penyakit gigi dan mulut. dengan melakukan sikat gigi massal
4. Perawatan kesehatan gigi dan mulut.
5. Rujukan kesehatan gigi dan mulut
6. Pencatatan dan pelaporan
 BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Sumber Daya Manusia

Dalam pelaksanaan kegiatan UKGS diperlukan ketenagaan yang meliputi petugas dari
puskesmas (dokter gigi dan perawat gigi) serta melibatkan pihak sekolah dalam
pelaksanaannya (petugas UKS dan guru sekolah).

B. Distribusi Ketenagaan
1. Dokter gigi
a. Penanggung jawab pelaksanaan operasional
b. Bersama perawat gigi menyusun rencana kegiatan, menentukan target tahunan serta
jadwal kegiatan bulanan, memonitoring program dan evaluasi
c. Melaporkan serta mengkoordinasi ke Kepala Puskesmas dan petugas UKS
d. Membina integrasi dengan unhit-unit terkait di tingkat Kecamatan, Lurah, PKK,
Cabdin, Pendidikan Kecamatan
e. Bila tidak ada perawat gigi, dpkter gigi dapat sebagai pelaksana UKGS
f. Melakukan kegiatan analis teknis dan edukatif
g. Pengaraqhan kepada tenaga UKS, guru sekolah dan orang tua murid
2. Perawat gigi
a. Bersama dokter gigi menyususn rencana UKGS dan pemantauan sekolah
b. Melakukan persiapan lokakarya mini untuk menyampaikan rencana kegiatan
c. Membina kerjasama dengan tenaga UKS dan guru sekolah
d. Melakukan persiapan lokakarya mini untuk menyampaikan rencana kegiatan
pelaksana terkait
e. Pengumpulan data UKGS
f. Melakukan kegiatan teknis: pembersihan karang gigi, pelayanan medic gigi dasar
(menerima rujukan dan tenaga petugas kesehatan lainnya)
g. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
h. Evaluasi cakupan program, pencapaian target untuk menjadi dasar rencana Kegiatan
Tahunan berikutnya
i. Membuat dasar UKS dan UKGS
3. Petugas UKS
a. Terlibat secara penuh dalam penentuan sekolah, pembinaan guru, monitoring
program dan hubungan dengan Diknas
b. Pemeriksaan siswa (screening)
c. Membuat grafik pencapaian jumlah sekolah UKGS dengan promotif dan preventif
setiap tahun
d. Melaksanakan rujukan
e. Menunjangn tugas perawat gigi dalam penyuluhan dan pendidikan kesehatan gigi
4. Guru sekolah
a. Membantu tenaga kesehatan gigi dalam pengumpulan data/screening
 b. Memberikan pendidikan kesehatan gigi pada murid saat jadwal pelajaran orkes
c. Latihan menggosok gigi
d. Rujukan bila menenmukan murid dengan keluhan penyakit gigi
e. Membina kerjasama dengan petugas kesehatan dalam memelihara kese4hatan
lingkungan, jajan, warung sekolah

C. Jadwal Kegiatan
1. Waktu dan Lokasi
 Pembinaan dilaksanakan : Di semua Taman Kanak-kanak (42 TK/RA )
Di semua SD/MI (39 lembaga)
 Pelaksanaan : Di Taman Kanak-kanak
- Bulan Agustus –September 2016
Di SD/MI
- Kunjungan I (Februari – April 2016)
- Kunjungan II (Agustus – Nopember 1016)
 Waktu Pelaksanaan : 08.00 - selesai
 Sasaran : Penyuluhan murid klas I –VI
Sikat Gigi Massal (SGM) pada murid klas I-VI
Pemeriksaan Rongga Mulut pada murid klas III-V
● KUNJUNGAN TK
No
BULAN KEGIATAN TEMPAT WAKTU
.
penyuluhan
TK DW Kemuning
1. Agustus dan
pemeriksaan
TK RA Al Falah Sebani
Agustus gigi
Agustus perorangan TK DW Sebani
Agustus TK RA al Ihsan Banjarwungu 08.00 -
Agustus TK DW Banjarwungu selesai
Agustus TK Citara Banjarwungu
Agustus TK DW Kalimati
Agustus TK DW Kendal sewu
Agustus TK As Salam Kendal Sewu
Agustus TK DW Segodo Bancang
penyuluhan
TK Hompimpa Segodo Bancang
2. September dan
pemeriksaan
TK Ihsan Kreatif segodo Bancang
September gigi
September perorangan TK DW Kedung Bocok
September TK RA Al Aamin Kedung Bocok 08.00 -
TK RA Al Munawwir Kedung Bocok selesai
September
September TK DW Singogalih
September TK RA Aktoyiba Singogalih
September TK RA At Tamimi Singogalih
September TK DW Mergobener
penyuluhan 08.00 -
TK DW Klantingsari
3. Oktober dan selesai
Oktober pemeriksaan TK RA Al Ibrohim Klantingsari
gigi
 Oktober perorangan TK Darul Mutakim Klantingsari
Oktober TK Miftakhul Hikmah mindu Gading
Oktober TK DW Mindu Gading
Oktober TK DW Gamping rowo
Oktober TK DW Mlirip rowo
Oktober TK RA Ar rahmah Mlirip rowo
Oktober TK DW Balong Macekan
Oktober RA Miftakhul Ulum Balongmacekan
4. Oktober TK Al Hidayah 1 Tarik
Oktober TK Al hidayah 2 Tarik
penyuluhan
TK Chairina Tarik
November dan
pemeriksaan
TK DW Tarik
November gigi
November perorangan TK Adinda Tarik
November TK DW Mergosari
November TK RA Khafalah Mergosari 08.00 -
TK DW Janti selesai
November
November TK RA Al Mujahidin Janti
November TK DW Kedinding
November TK RA Al Ihsan Kedinding
November TK DW Gempol Klutuk
November TK DW Kramat Temenggung

● KUNJUNGAN SD/ MI PERIODE I

No
BULAN KEGIATAN TEMPAT WAKTU
.
1. Februari penyuluhan, SDN Kemuning
Februari pemeriksaan gigi SDN Kedinding
Februari perorangan SDN Segodo Bancang
08.00 - selesai
Februari dan sikat gigi masal SDN Janti II
Februari SDN Keramat I
Februari SDN Mlirip Rowo II
2. Maret penyuluhan, SDN Sebani II
Maret pemeriksaan gigi SDN Gamping Rowo II
Maret perorangan SDN Mindu gading
Maret dan sikat gigi masal MI Balong Macekan
Maret SDN Kedung Bocok
Maret SDN Singogalih
08.00 - selesai
Maret SDN Tarik I
Maret SDN Mergosari II
Maret SDN Mergobener
Maret SDN Klantingsari I
Maret SDN Kalimati II
Maret SDN Kendal Sewu
3. April penyuluhan, SDN Gempol Klutuk
April pemeriksaan gigi SDN Banjarwungu
08.00 - selesai
perorangan
dan sikat gigi masal

● KUNJUNGAN SD/ MI PERIODE II (BERSAMA SCREENING MURID BARU)

No BULAN KEGIATAN TEMPAT WAKTU
 .
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
1. Agustus SDN Karamat Temenggung I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Agustus pemeriksaan SDN Karamat Temenggung II
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Agustus SDN Mlirip Rowo I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Agustus pemeriksaan SDN Mlirip Rowo II
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Agustus SDN Sebani I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Agustus pemeriksaan SDN Sebani II 08.00 - selesai
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Agustus MI Sebani
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Agustus pemeriksaan SDN kedung Bocok I
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Agustus SD IT Al Munawwir
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Agustus pemeriksaan SDN Mindugading
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Agustus SDN Gamping Rowo I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
2. September pemeriksaan SDN Gamping Rowo II
perorangan
penyuluhan dan
September pemeriksaan SDN Singogalih
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
September MI Singogalih
perorangan dan 08.00 - selesai
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
September SDN Balongmacekan
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
September pemeriksaan MI Balongmacekan
perorangan
 penyuluhan dan
September pemeriksaan SDN Tarik I
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
September SDN Tarik II
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
September MI Tarik
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
September SDN Janti I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
September pemeriksaan SDN Janti II
perorangan
penyuluhan dan
3. Oktober pemeriksaan SDN Segodobancang
perorangan
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan SDN Kemuning
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Oktober SDN Mergosari I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan SDN mergosari II
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Oktober SDN Mergobener
perorangan dan
sikat gigi masal 08.00 - selesai
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan MI Mergobener
perorangan
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan SDN Kendal Sewu
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
Oktober SDN Kalimati I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan SDN kalimati II
perorangan
penyuluhan dan
Oktober pemeriksaan SDN Gempol Klutuk
perorangan
penyuluhan dan
4. November pemeriksaan SDN Klantingsari II 08.00 - selesai
perorangan
 penyuluhan,
pemeriksaan gigi
November SDN Klantingsari II
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
November MI Klantinngsari
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
November SDN Banjarwungu I
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
November pemeriksaan SDN Banjarwungu II
perorangan
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
November MI Banjarwungu
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan,
pemeriksaan gigi
November SDI Hawari
perorangan dan
sikat gigi masal
penyuluhan dan
November pemeriksaan SDN Kedinding
perorangan
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
1. Ruang Klinik Gigi

PINTU
ALMARI
M
E
STERILISATOR
J
MEJA
A
MEJA
MEJA ALMARI
DORONG

M
E D D
J E E

WAST
AFEL
A N N
T T
A A
L L

U U KOMPRESOR
N N
ALMARI I I
T T KOMPRESOR
ALMARI

B. STANDAR FASILITAS
1. Ruang perawatan
a. Letak
Letak ruang perawatan menyatu dengan ruang poli gigi berada pada bagian dalam
puskesmas, area publik, berdekatan dengan klinik-klinik lainnya yang mempunyai
akses langsung dengan lingkungan luar puskesmas.
b. Persyaratan Ruang
Persyaratan yang perlu diperhatikan pada ruang perawatan adalah sebagai berikut:
1. Luas minimal ruangan konsultasi Kesehatan olahraga adalah 4m x 6m.
2. Persyaratan komponen bangunan adalah sebagai berikut:
a. Atap: Atap harus kuat terhadap kemungkinan bencana (angin puting beliung,
gempa, dll), tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan
vektor.
b. Langit-langit: langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah
dibersihkan, ketinggian langit-langit dari lantai minimal 2,8 m.
c. Dinding: material dinding harus keras, rata, tidak berpori/ tidak berserat,
tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada
sambungan agar mudah dibersihkan.
d. Lantai: material lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin,
warna terang, mudah dibersihkan.
e. Pintu dan Jendela: lebar bukaan pintu minimal 90 cm, bukaan jendela
diupayakan dapat dibuka secara maksimal

c. Persyaratan Prasarana
 i. Sanitasi
1) Pada ruangan konsultasi perawatan sebaiknya disediakan ’wastafel’ dengan
debit air mengalir yang cukup.
2) Dilengkapi pula dengan tempat sampah yang tertutup.
ii. Ventilasi
1) Ventilasi harus cukup agar sirkulasi udara dalam ruangan tetap terjaga.
Jumlah bukaan ventilasi sebaiknya 15% terhadap luas lantai ruangan.
2) Arah bukaan ventilasi tidak boleh berdekatan dengan tempat pembuangan
sampah (TPS), toilet, dan sumber penularan lainnya.
iii. Pencahayaaan
1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan dengan baik (200
lux).
iv. Listrik (1) Tersedia kotak kontak yang aman untuk peralatan/perlengkapan
dengan jumlah + 2 titik.

2. Persyaratan tempat diluar gedung puskesmas

i. Sanitasi
1) Pada tempat kegiatan pelaksanaan UKGS sebaiknya disediakan ’wastafel’
dengan debit air mengalir yang cukup.
2) Dilengkapi pula dengan tempat sampah yang tertutup.
ii. Ventilasi
Ruang terbuka, yang bersih dan terbebas dari bahan kimia berbahaya.
iii. Pencahayaaan
1) Pada siang hari sebaiknya menggunakan pencahayaan alami.
2) Intensitas cahaya cukup agar dapat melakukan pekerjaan dengan baik (200
lux).
iv. Listrik (1) Tersedia kotak kontak yang aman untuk peralatan/perlengkapan
dengan jumlah + 2 titik

PEDOMAN
 INTERNAL UKGS
PUSKESMAS TARIK

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS TARIK
Jl. RAYA KEMUNING, TARIK, SIDOARJO
Tlp. (031) 8970415
Email : tarik.puskesmas@gmail.com