PEMELIHARAAN ALAT DAN

STERILISASI PERALATAN
No Dokumen :

No Revisi :
Tgl Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :

KABUPATEN SIDOARJO Halaman :

PUSKESMAS TARIK dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

NIP. 19681219 200003 2 005

Unit : ........................................................................
Nama Petugas : ........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apaka petugas mencuci tangan sesuai protap?
h
2. Apaka petugas menggunakan perlindungan diri sesuai protap?
h
3. Apaka petugas melakukan dekontaminasi dengan cara merendam
h dengan larutan klorin 0,5% selam 10-15 menit?

4. Apaka petugas mencuci alat sampai bersih?

h
5. Apaka petugas menempatkan alat kesehatan ke dalam sterilisator?
h
6. Apaka petugas mengatur suhu dan waktusesuai yang diinginkan,
h setelah dingin alat dapat diambil dengan korentang steril?

7. Apaka petugas mematikan power supply/sterilator?

h
8. Apaka petugas membungkus alat dengan linen steril dan
h meletakkan pada bak steril?

CR : …………………………%.

Tarik, ……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Daftar tilik Pemeliharaan Alat dan sterilisasi peralatan 1