PEMELIHARAAN ALAT

No Dokumen :

No Revisi :
Tgl Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :

Halaman :
KABUPATEN SIDOARJO

PUSKESMAS TARIK dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

NIP. 19681219 200003 2 005

Unit : ........................................................................
Nama Petugas : ........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apaka petugas mencatat semua bara ng yang ada dalam buku
h inventaris?
2. Apaka petugas membuat dan memasang ceklist per ruangan
h
3. Apaka petugas memasang dan membuat kartu inventaris per
h ruangan?
4. Apaka petugas membuat kodefikasi pemeliharaan alat?
h
5. Apaka petugas menempatkan menempatkan peralatan sesuai
h kebutuha tiap unit?
6. Apaka petugas mengecek secara berkala alat-alat yang perlu di
h perbaiki?
7. Apaka petugas mencatat alat-alat yang perlu di hapus dan
h mengusulkan untuk penambahan?
8. Apaka petugas membuat usulan untuk pengajuan perbaikan?
h
9. Apaka petugas melaporkan keadaan alat secara berkala?
h

CR : …………………………%.

Tarik, ……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

Daftar tilik Pemeliharaan Alat 1