PEMERIKSAAN KEHAMILAN

No. Dokumen

DAFTAR No. Revisi

TILIK
Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan?

2. Apakah petugas memastikan strip tidak kadaluarsa?

3. Apakah petugas meminta pasien untuk menampung urin diwadah

urin yang sudah disediakan?

4. Apakah petugas mencelupkan stik kedalam urin sesuai dengan

garis batas maksimum selama 30 – 60 detik ?
5. Apakah petugas mengangkat stik dan tunggu 1 – 3 menit dan
hasilnya?
6. Apakah petugas mencatat hasil test pada buku register dan
lembar hasil untuk pasien?

Rencana Tindak Lanjut:

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

NURJANNAH NIP.