PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :

No Revisi :
Tgl Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :

KABUPATEN SIDOARJO Halaman :1

PUSKESMAS TARIK dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN

NIP. 19681219 200003 2 005

Unit : ........................................................................
Nama Petugas : ........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apaka Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
h
2. Apaka Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
h Medis?
3. Apaka Jika ada ketidaksesuaian data petugas
h mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
4. Apaka Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan tekanan
h darah dan mengukur berat badan dan dicatat dalam buku
Rekam Medis?
5. Apaka Petugas melakukan pemeriksaan fisik?
h
6. Apaka Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim
h ke penunjang diagnostik?
7. Apaka Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam catatan
h medik?
8. Apaka Petugas mengumpulkan data Pengkajian dan penunjang?
h
9. Apaka Petugas membuat rencana asuhan keperawatan?
h
10. Apaka Petugas melaksanaan asuhan keperawatan?
h

CR : …………………………%.

Tarik, ……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS 1