SCREENING PASIEN TB
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit:
Halaman :
PUSKESMAS
MUNJUL MULYADI
Unit : ………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………
Jumlah
……………………………………………
Pelaksana / auditor
………………………………………
NIP : ……………………………