PELAYANAN KLINIS

I No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
TILIK No. Revisi :

Tgl.Mulai Berlaku :

UNIT : ……………………………………
NAMA PETUGAS : ……………………………………
TANGGAL PELAKSANAAN : ……………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Apakah Petugas melakukan pendaftaran di ruang pendaftaran
2 Apakah Petugas memberikan nomor antrian ruangan dan
mempersilahkan pasien menunggu di ruang tujuan.
3 Apakah Petugas memanggil pasien di ruang pemeriksaan,
kemudian mencocokan identitasnya.
4 Apakah Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan vital sign dan
pemeriksaan fisik.
5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
apabila diperlukan
6 Apakah Petugas memberikan tindakan klinis apabila diperlukan,
setelah petugas memberikan penjelasan & pasien/keluarganya
menandatangani form informed consent
7 Apakah Petugas melakukan rujukan internal/eksternal apabila
diperlukan
8 Apakah Petugas memberikan penyuluhan tentang penyakit &
perawatannya.
9 Apakah Petugas membuatkan resep dan memperilahkan pasien
untuk mengambil obat di ruang farmasi

CR: …………………………………………%.

……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

AKREDITASI
PUSKESMAS
DAFTAR TILIK PELAYANAN KLINIS
 PELAYANAN KLINIS
I No. Kode :
DAFTAR Terbitan :
TILIK No. Revisi :

Tgl.Mulai Berlaku :

CR = ………………… …………………........
auditor

AKREDITASI
PUSKESMAS
DAFTAR TILIK PELAYANAN KLINIS