Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225

BUKTI PENYAMPAIAN KONSEKUENSI DARI MENOLAK PENGOBATAN


BULAN : .....................................

NO. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO. RM KEPUTUSAN KONSEKUENSI TANDA KETERANGAN
MENOLAK KEPUTUSAN TANGAN
PENGOBATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.
2.
4.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL
RATA-RATA

AKREDITASI BUKTI PENYAMPAIAN KONSEKUENSI DARI MENOLAK PENGOBATAN


PUSKESMAS

Anda mungkin juga menyukai