DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGPATI
Jl. Mr Wuryanto No. 38 Telp (024) 6932140 Kec. Gunungpati Semarang 50225
NO. TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT NO. RM KEPUTUSAN KONSEKUENSI TANDA KETERANGAN
MENOLAK KEPUTUSAN TANGAN
PENGOBATAN PASIEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
4.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL
RATA-RATA