KESEHATAN JIWA

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
TILIK Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas menerima pasien

2 Apakah petugas menuliskan identitas pasien di buku register

dan rekam medis
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan pasien

4 Apakah petugas menentukan diagnosa

5 Apakah petugas menuliskan resep obat (pasien kunjungan

lama)

6. Apakah petugas merujuk pasien (pasien kunjungan baru)

Compliance rate (CR) ..........................%

……………………………...
……
Pelaksana / Auditor

……………………………......
.....
NIP:
………………...................