PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN

TB

No Dokumen :

No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Tanggal Berlaku :

Halaman : 1/1

UPT Puskesmas H. Yyo Suhartoyo.SKM

Kadipaten NIP. 19770662006041008

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak KET

1 Apakah petugas menunjuk seorang PMO ( pengawas
minum obat)
Apakah petugas melakukan pemantauan keteraturan
2 dan kepatuhan kunjungan kontrol pasien TB
3 Apakah petugas menetapkan jadwal kunjungan
kontrol pasien TB
4 Apakah petugas melakukan anamnesa kepada pasien
tentang jadwal dan dosis minum obat TB
Apakah petugas melakukan anamnesa kepada PMO
5 tentang jadwal dan dosis minum obat TB
6 Apakah petugas mencocokan jawaban pasien dan
PMO

7 Apakah petugas melakukan konseling kepada pasien

dan PMO apabila waktu dan dosis tidak sesuai

Jumlah
Compliance rate (CR)........................%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................