MONITORING KEPATUHAN TERHADAP

SOP RUJUKAN RAWAT JALAN

No. Dokumen :
SOP/PKM.TB/I/2023
DAFTAR
No. Revisi :0
TILIK
Tanggal Terbit : 1 April 2017
Halaman : 1/2

PUSKESMAS SUDIHARSONO A.MK

TELUK NIP.1971061220060411008
BELENGKONG

Unit : ………………………………………………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Petugas memaaggil pasien sesuai nomor urut

2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis

3. Apakah Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Vital sign dan mengukur berat badan (sesuai
indikasi) dan dicatat dalam buku Rekam Medis
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa

6. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dalam rekam medis dan menyerahkan
rekam medis kepada dokter pemeriksa
7. Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dalam rekam medis dan menyerahkan
rekam medis kepada dokter pemeriksa
8. Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dalam rekam medis

9. Apakah Petugas membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil anamnesia

pemeriksaan fisik dan penunjang
10. Apakah Petugas melaksanakan asuhan keperawatan dan didokumentasikan ke dalam
rekam medis
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................