MONITORING KELENGKAPAN INFORMED

CONSENT
No. Dokumen :440/135/SOP-UKP/35.07.103.126/2023
No. Revisi : 01
Tgl. Terbit : 16 Januari 2023
SOP Halaman : 1/1

UPT drg. Imam Mashuda

PUSKESMAS NIP.197909162010011009
GONDANGLEGI

1. Pengertian Monitoring kelengkapan informed consent adalah kegiatan penilaian

ketepatan dan kelengkapan tentang isian surat persetujuan yang sudah
ditanda tangani pasien atau keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah monitoring
kelengkapan informed consent di puskesmas.
3. Kebijakan Berdasarkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Gondanglegi
No.180/20/KEP/35.07.103.126/2023 Tentang Pelayanan Rekam Medis.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang

Rekam Medis
5. Langkah- 1. Petugas rekam medis melakukan monitoring kelengkapan isi
langkah informed consent
Prosedur 2. Petugas rekam medis melakukan sampling 10 rekam medis setiap
bulannya
3. Petugas menilai informed consent rekam medis dengan checklist
4. Petugas rekam medis membuat laporan penilaian selama sebulan
dan melaporkan ke penanggung jawab mutu

6. Diagram Alir
Petugas rekam medis
Petugas melakukan sampling 10 rekam
monitoring medis setiap bulnnya
ketepatan
pengisian informed

Petugas menilai kelengkapan

informd consent dengan cek list

Petugas membuat
penilaian laporan
bulanan

7. Rekaman Histori
No. Isi Perubahan Tanggal ditetapkan
1 Keputusan Kepala UPT Puskesmas 16 Januari 2023
Gondanglegi
No.180/66/KEP/35.07.103.126/202
2 tentang Pelayanan Rekam Medis di
UPT Puskesmas Gondanglegi
 MONITORING KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 440/135/SOP-UKP/35.07.103.126/2023
DAFTAR No. Revisi 02
TILIK
Tanggal Terbit : 16 Januari 2023

Halaman : 1/1
UPT PUSKESMAS
GONDANGLEGI

Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas yang dinilai : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK
Petugas rekam medis melakukan monitoring
1
kelengkapan isi informed consent
Petugas rekam medis melakukan sampling 10 rekam
2
medis setiap bulannya
Petugas menilai informed consent rekam medis dengan
3
checklist
Petugas rekam medis membuat laporan penilaian selama
4 sebulan dan melaporkan ke penanggung jawab mutu

NILAI
KEPATUHAN

Gondanglegi,

Mengetahui Penilai,
Kepala UPT Puskesmas Gondanglegi

………………………….. ……………………………