Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1 Apakah petugas farmasi menerima OAT dari
gudang farmasi Dinkes dengan bukti SBBK ?
Petugas pelaksana
program/kegiatan Penilai/observer
…………………………… …………………………….
NIP……………………………. NIP…………………………