PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No. Dokumen : 440/ / /PKM.SKMR/2017

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 02 Juni 2017

Halaman : 1

No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menerima keluhan dari pasien
Tentang Efek Samping Obat?
2. Apakah petugas meminta obat yg diminum dan
mencocokan dengan catatan terapi dalam rekam
medis?
3. Apakah petugas memastikan keluhan yg
dilaporkan terjadi karena Efek Samping Obat?
4. Apakah petugas menulis di dalam rekam medis
dengan tinta merah tentang ESO yang
ditemukan?
5. Apakah petugas memberikan informasi kepada
pasien tentang jenis obat yg menyebabkan ESO?
6. Apakah petugas memberitahukan agar pasien
menghentikan obat yg menyebabkan alergi dan
memberikan obat penggantinya?
7. Apakah petugas mengisi formulir Monitoring Efek
Samping Obat (MESO)?
8. Apakah petugas melaporkan ke Pusat Monitoring
Efek Samping Obat?

Tingkat Kepatuhan : (Jumlah Jawaban Ya / Jumlah Pertanyaan) x 100%

Bogor, ……………………..
Observer Tindakan

………………………….
NIP.