FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota Bogor

Provinsi : JAWA BARAT

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

 Bulan
Tahun : 2021

ASSIST

15-59 th > 60 th
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN 2021

PROVINSI: JAWA BARAT

NO PUSKESMAS TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
PZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %
Puskesmas :
Kab/Kota : Kab.Bogor Bulan
Provinsi: Jawa Barat Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
45 20

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
: Oktober
: 2021

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

44.4444444444444
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT

Puskesmas :
Kab/Kota : Kab. Bogor
Provinsi: JAWA BARAT

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15 Hasil SDQ
tahun) SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th
4,440,357

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan
Tahun : 2021

ng mendapat layanan**
Persentase Penderita GME
sil SRQ 20 (cut off point >6) yg mendapat layanan
> 60 th
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAP

Kab/Kota : Kabupaten Bogor

Provinsi : Jawa Barat
Puskesmas :
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang
Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun: 2021

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Kabupaten Bogor Bulan : Oktober

Provinsi: Jabar Tahun :2021

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
: Oktober

Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota :Kab.Bogor Bulan

Provinsi :Jabara Tahun :2021

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Puskesmas
Jumlah Jumlah
Risiko Risiko Jumlah Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan : Triwulan III
Tahun : 2021

Jumlah
Jumlah Rehab Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2021

PROVINSI : JAWA BARAT

Status Deteksi Dini Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih Deteks

No Puskesmas Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat
1 Puskesmas Sukamakmur ✓

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
umlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Nakes Lainnya Non Nakes

 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021
Provinsi : Jawa Barat

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN TAHUN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG TAHUN
2021
2021

A B C

1 1

F=A+B-C+E

Catatan
Jika ada kasus pasung lampirkan biodatanya
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021

KASUS PASUNG

JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN 2021 KEMBALI TAHUN 2021 SEPTEMBER
TAHUN…

D E F

1 1

Kepala Puskesmas

dr. Linda Lia

NIP . 197304192008012010
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

97304192008012010
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATE
TAHUN 2021

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten: Bogor

Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

No Nama Puskesmas
Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Lainnya Non Nakes

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
AN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini
Tahun Pelatihan/
Orientasi
Jumlah Jumlah Jumlah
yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Bogor Bulan : Oktober
Tahun : 2021

DIAGNOSA
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2 GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# ANAK DAN REMAJA F80-90# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI
No Nama Puskesmas F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 Puskesmas Sukamakmur 1 15 5 1
 JUMLAH
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU KASUS
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 F.60-F.61
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P