FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Ogan Komering Ilir , Kayu Agung Bulan Januari

Provinsi : Sumatera Selatan Tahun 2022

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th

1 Pengarayan L P L P L P L P L P L P L P
20 25 22 19 56 66 21 36 20 28 32 34 12 15
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI: SUMATERA SELATAN

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING TOTAL

TAHUN
2020 2021 2022 2023 2024 Σ %
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ %
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Pengarayan
Kab/Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Bulan : Januari
Provinsi: Sumatera Selatan Tahun : 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
41 0 40 3 0 0 0 100%

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Pengarayan
Kab/Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Bulan : Januari
Provinsi: Sumatera Selatan Tahun : 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Persentase Penderita GME
SDQ* SRQ 20 Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
borderline/abnormal yg mendapat layanan

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
94 42 65 42 29 52 35 100.00%

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Pengarayan
Kab/Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Bulan : Januari
Provinsi: Sumatera Selatan Tahun: 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan Persentase Penderita Depresi yang Penderita Depresi yang dirujuk
mendapat layanan*
15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah Persentase
94 32 19 50 100% 0 0.00%

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Pengarayan
Kab/Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Bulan : Januari
Provinsi: Sumatera Selatan Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Bulan : Januari

Provinsi : Sumatera Selatan Tahun : 2022

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengarayan
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Sumatera Selatan Bulan : Januari

Tahun : 2022

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah
Jumlah Rehab
No Kab/Kota Rehab
Jumlah Jumlah Pembantaran
Jumlah Pidana
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
1 Ogan Komering Ilir 0 0 0 0 0 0 0
kayu Agung

Provinsi
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
DESEMBER TAHUN LALU
1. Hasan/L/36 th/Tanjung Harapan
2. Dora Juniah/33 th/Tanjung laga
Keterangan :
1. Abdul Ghofar umur 29 tahun
Alamat Seri Tanjung
2. Dora Juniah umur 33 tahun
Alamat Tanjung Laga
3. Hasan umur 36 tahun
Alamat Tanjung Harapan
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021
: Sumatera Selatan
KASUS PASUNG
JUMLAH TEMUAN JUMLAH TOTAL KASUS
BARU KASUS JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG MENGALAMI PASUNG SAMPAI KETERANGAN (NAMA KABUPATEN /KOTA YANG
YANG DILEPASKAN TAHUN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA
PASUNG TAHUN PEMASUNGAN KEMBALI TAHUN 2021 SEPTEMBER TAHUN MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
2020 TAHUN 2021
2022 2021
1. Maryati, AM.Kep/Surveilans
1. Nopri/34th 1. Dora Juniah/33 th 1. Dora Juniah/33 th/Tanjung Laga 1. Dora Juniah/ 33th/ Tj. Laga 1. Dora Juniah/P Puskesmas Pengarayan.
Suka Mulya 2. Hasan/36 th 2. Hasan/36 th/Tanjung Harapan 2. Hasan/36 th/Tanjung Harapan 2. Hasan/L Kec. Tanjung Lubuk Kab. Ogan
Komering Ilir, Kota Kayu Agung
Pelayanan kes.Thn 2021-Sekarang
2. Maifah, S.Kep., Ners/Pengelola
Program Kesehatan Jiwa & Napza
Puskesmas Pengarayan pelayanan
Kesehatan Tahun 2021 sampai
Tahun Sekarang
3. Uuntriza, AM.Kep/ Asist Program Keswa & Napza
Keadaan di ikat di sandaran tiang pada Bagian pinggang dilakukan oleh Orang tua laki-laki di dalam Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..
Rumah panggung
Keadaan di ikat dan dikurung dalam WC Rumah dilakukan oleh Orang tua Laki-laki
Nama….
NIP….
Keadaan di Rantai , dipasung di dalam Kandang Kambing dilakukan oleh Keluarganya sendiri
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN …

PROVINSI :

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya Non Nakes

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2022

Provinsi : Sumatera Selatan

Kabupaten: Ogan Komering Ilir

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi

Nakes Jumlah Jumlah Jumlah

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes yang di bermasalah yang
Lainnya
deteksi keswa dirujuk
1 Pengarayan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Sumatera Selatan Bulan : Januari

Kabupaten/ Kota : Ogan Komering Ilir, Kayu Agung Tahun 2022

No Nama Puskesmas DIAGNOSA

JUMLAH
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU KASUS
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2 GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# ANAK DAN REMAJA F80-90# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 F.60-F.61
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Pengarayan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 28 32 34 12 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 10 0 3 0 0 2 6 7 0 2 1 5 8 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 218

Mengetahui Pengarayan, 04 Februari 2022

Pimpinan Puskesmas Pengelola Program Kesakian, Kesehatan Jiwa
Pengarayan dan NAPZA Puskesmas Pengarayan

Baharuddin, SKM, M.Kes Ns. Maifah, S.Kep

NIP. 19760612 199603 1 003 NIP. 10770608 200801 2 006