FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bengkayang

Provinsi : Kalimantan Barat

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L
1 Puskesmas Lumar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A

Bulan : januari
Tahun : 2023

ASSIST

15-59 th > 60 th
P L P
0 0 0
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI: Kalimantan Barat

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
1 Puskesmas Lumar Σ % Σ % Σ % Σ %
PZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas : Lumar
Kab/Kota : Bengkayang Bulan
Provinsi: Kalimantan Barat Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
19 0 2 0 0 0 0

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

: januari
: 2023

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

10.52%
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT

Puskesmas : Lumar
Kab/Kota : Bengkayang
Provinsi: Kalimantan Barat

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ*
borderline/abnormal >6)
SRQ 20
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th
0 0 0 0 0 0

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan : Januari
Tahun : 2023

ang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 60 th
0 0
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Lumar
Kab/Kota : Bengkayang
Provinsi: Kalimantan Barat

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th
0 0 0 0

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan: Januari
Tahun: 2023

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Lumar
Kab/Kota : Bengkayang Bulan : Januari
Provinsi: Kalimantan Barat Tahun : 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
: Januari

Jumlah Rehab
Pidana

Pr
0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bengkayang Bulan : februari

Provinsi : Kalimantan Barat Tahun : 2023

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Puskesmas Lumar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
0
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi : Kalimantan Barat

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan : februari
Tahun : 2023

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023
Provinsi : kalimantan Barat

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN…

1 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2023

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN 2022 KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…

1 1

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

NIP:
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

Bengkayang

Dinas Kesehatan Provinsi…..

 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2023

PROVINSI : Kalimantan Barat

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

1 Lumar 0 3 1 1

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader

Penanggung Jawab Program

Kesehatan Jiwa

Viktor Josse, S.Kep

mlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Bidan kader
1 5

Kepala Puskesmas Lumar

drg.Sugesti Handayani Sitinjak

Nip.19690415 200502 2 001
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN
TAHUN 2023

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten: Bengkayang

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya

1 Lumar 0 3 1 1 1

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut

Penanggung Jawab Program

Kesehatan Jiwa

Viktor Josse, S.Kep

AN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Tahun Pelatihan/
Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah Jumlah Jumlah

yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk

Kepala Puskesmas Lumar

drg.Sugesti Handayani Sitinjak

Nip.19690415 200502 2 001
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Kalimantan Barat

Kabupaten/ Kota : Bengkayang

No Puskesmas Lumar
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
1 Tiga Berkat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Magmagan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Belimbing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Lamolda 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Seren Selimbau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab Program

Kesehatan Jiwa

Viktor Josse, S.Kep

AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan Februari
Tahun : 2023

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN PERKEMBANGA

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80-
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesmas Lumar

drg.Sugesti Handayani Sitinjak

Nip.19690415 200502 2 001
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ayani Sitinjak
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0