FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : UPT Puskesmas Kampung Bugis

Kabupaten/ Kota : Berau / Tanjung Redeb
Provinsi : Kalimantan Timur

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20

4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th

L P L P L P L P
1 UPT Puskesmas Kampung Bugis
KESMAS

DAN NAPZA

Bulan : JULI
Tahun : 2022

en Skrining

ASSIST

0-14 th 15-64 th > 65 th

L P L P L P
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN

Puskesmas : UPT Puskesmas Kampung Bugis

Kab/Kota : Berau / Tanjung Redeb Bulan
Provinsi : Kalimantan Timur Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th

9 8

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

: JULI
: 2022

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

1
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG ME

Puskesmas : UPT Puskesmas Kampung Bugis

Kab/Kota : Berau / Tanjung Redeb
Provinsi : Kalimantan Timur

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15 Hasil SDQ
tahun) SDQ* SRQ 20 Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
borderline/abnormal
15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 15 - 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan : JULI
Tahun : 2022

g mendapat layanan**
Persentase Penderita GME
Hasil SRQ 20 (cut off point >6) yg mendapat layanan
> 65 th
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

Puskesmas : Kampung Bugis

Kab/Kota : Berau
Provinsi : Kalimantan Timur

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th
1 1

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
PRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
ARI TAHUN 2022

Bulan : JULI
Tahun : 2022

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

100%
 PENCATATAN PELAPO
REHABILITASI MEDIS PENYALAH

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Skrining ASSIST
Jumlah Penduduk di
No Jumlah Risiko Rendah Jumlah Risiko Sedang Jumlah Risiko Tinggi
Skrining
Lk Pr Lk Pr Lk
 PENCATATAN PELAPORAN
BILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Bulan :
Tahun : 2022

Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab

Jumlah Risiko Tinggi Pembantaran Pidana
Rujukan Assist Non Rujukan
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Provinsi : Kalimantan Timur

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG
SEPANJANG 2022
SEPANJANG 2022

1 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG

JUMLAH TOTAL
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
KASUS PASUNG
SEPANJANG 2022 KEMBALI SEPANJANG 2022

1 1
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN /KOTA
YANG MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ YANG
DI PASUNG)

UPT PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS

 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN 2022

PROVINSI : Kalimantan Timur

Jumlah Puskesmas
No Puskesmas Status Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih

1 UPT Puskesmas Kampung Bugis 1
A DAN NAPZA

Jumlah SDM Terlatih

Deteksi Dini

Dokter Perawat
- 1
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2022

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten: Berau

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat yang di
deteksi

Total
I TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini

Jumlah Jumlah
bermasalah yang
keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Kalimantan Timur

Kabupaten/ Kota : Berau

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS D
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P
UPT Puskesmas Kampung Bugis
 ELAPORAN PUSKESMAS
ESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan : Februari
Tahun : 2022

ANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

F41.2 GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L
1 1
 DIAGNOSA

GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA

NAAN NAPZA F10# ANAK DAN REMAJA F80-90# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22

>65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

P L P L P L P L P L P L P L P
6 1
ZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

>65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P
 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAK

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
KASUS
GUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

15-64 th >65 th
P L P
9