Instrumen Skrining
Bulan Februari
Tahun 2021
ASSIST
15-64 th > 65 th
P L P
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….
PROVINSI:
Bulan
Tahun
TOTAL
2024 Σ %
Σ %
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG
Puskesmas : Bengkunat
Kab/Kota :Pesisir Barat Bulan
Provinsi:Lampung Tahun
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
15 12
:Maret
:2021
2
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDA
Puskesmas :Bengkunat
Kab/Kota :Pesisir Barat Bulan
Provinsi :Lampung Tahun
Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 15 - 65 th > 65 th
6715 187 7 17
:Maret
:2021
17
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YA
BULAN MARET TAHUN 2021
Puskesmas :Bengkunat
Kab/Kota : Pesisir Barat
Provinsi:Lampung
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th
Bulan:
Tahun: 2021
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana
Pr
REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana
Pr
REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Provinsi :
No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :
Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :
KASUS PASUNG
JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG
SEPANJANG 2020
SEPANJANG 2020
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG
KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
SAMPAI
SEPANJANG 2020 KEMBALI SEPANJANG 2020
SEPTEMBER 2020
Nama….
NIP….
KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
PROVINSI :
Provinsi :
Kabupaten:
Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi
Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat yang di
deteksi
Total
Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
Deteksi Dini
Jumlah Jumlah
bermasalah yang
keswa dirujuk
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
Provinsi :Lampung
Kabupaten/ Kota :Pesisir Barat
No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L P
Bengkunat 1
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA
Bulan : Februari
Tahun :2021
>65 th
P
17