FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota :Minahasa Utara

Provinsi : Sulawesi Utara

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L
1 Puskesmas Kema
2 Puskesmas Kauditan
3 Puskesmas Airmadidi
4 Puskesmas Kolongan
5 Puskesmas Tatelu
6 Puskesmas Talawaan
7 Puskesmas Batu
8 Puskesmas Likupang
9 Puskesmas Mubune
10 Puskesmas Wori
11 Puskesmas Tinongko

Mengetahui ................................................
Kepala Puskesmas Pengelola Program

............................................................. ...............................................
 Bulan :
Tahun :

ASSIST

15-64 th > 65 th
P L P

...............................................
Pengelola Program

..............................................
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI SULAWESI UTARA

KABUPATEN : MINAHASA UTARA

NO NAMA PUSKESMAS TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
1 Puskesmas Kema
2 Puskesmas Kauditan
3 Puskesmas Airmadidi
4 Puskesmas Kolongan
5 Puskesmas Tatelu
6 Puskesmas Talawaan
7 Puskesmas Batu
8 Puskesmas Likupang
9 Puskesmas Mubune
10 Puskesmas Wori
11 Puskesmas Tinongko
ZA

Bulan :
Tahun :
TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
DA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MEND

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)

15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 15 - 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau konseling,
dan/atau penanganan
awal, dan/atau
penanganan lanjutan
DUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 65 th
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YA
BULAN ……......TAHUN…..

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
…......TAHUN…..

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*

 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
:
:

Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Puskesmas : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/ Kota : Minahasa Utara

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang

1
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Kabupaten : Minahasa Utara
Puskesmas :

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN
JUMLAH KASUS PASUNG
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BARU KASUS
YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG SEPANJANG 2020
SEPANJANG 2020

Mengetahui
Kepala Puskesmas

.............................................................
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….

KASUS PASUNG

JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG
KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN
SEPANJANG 2020 KEMBALI SEPANJANG 2020 SAMPAI
SEPTEMBER 2020

........................................................
Pengelola Program

............................................................
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

........................................................
Pengelola Program

............................................................
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN ...........

Kabupaten :

Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

1 Puskesmas Kema
2 Puskesmas Kauditan
3 Puskesmas Airmadidi
4 Puskesmas Kolongan
5 Puskesmas Tatelu
6 Puskesmas Talawaan
7 Puskesmas Batu
8 Puskesmas Likupang
9 Puskesmas Mubune
10 Puskesmas Wori
11 Puskesmas Tinongko
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KO
TAHUN…....

Provinsi :
Kabupaten:

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat yang di
deteksi
1 Puskesmas Kema
2 Puskesmas Kauditan
3 Puskesmas Airmadidi
4 Puskesmas Kolongan
5 Puskesmas Tatelu
6 Puskesmas Talawaan
7 Puskesmas Batu
8 Puskesmas Likupang
9 Puskesmas Mubune
10 Puskesmas Wori
11 Puskesmas Tinongko

Total
INGKAT KABUPATEN/ KOTA

Deteksi Dini

Jumlah Jumlah
bermasalah yang
keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

No Nama Puskesmas
GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPR
DEMENSIA F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L
1 Puskesmas Kema
2 Puskesmas Kauditan
3 Puskesmas Airmadidi
4 Puskesmas Kolongan
5 Puskesmas Tatelu
6 Puskesmas Talawaan
7 Puskesmas Batu
8 Puskesmas Likupang
9 Puskesmas Mubune
10 Puskesmas Wori
11 Puskesmas Tinongko

Mengetahui
Kepala Puskesmas

......................................................
PORAN PUSKESMAS
ATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

N CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEM
F41.2 PADA ANAK DAN REM
15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
P L P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU

15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P L

........................................................
Pengelola Program

.....................................................
 JUMLAH
N DAN PERILAKU KASUS

>65 th
P

..........................
Program

.........................