FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : KEBUNSARI
Kab/Kota :
Triwulan 2
Tahun 2022

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST NAPZA

No Nama Pasien
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th
L P L P L P L P L P
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2

6
S
APZA

ASSIST NAPZA

15-64 th > 65 th
L P L P
0 0 0 0
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG M

Puskesmas : KEBUNSARI
Kab/Kota : POLEWALI MANDAR
Triwulan 2
Tahun 2022

Penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

No Nama Pasien Skizofrenia
0-14 15 - 64 th > 65 th
WAHYUDI 38
1
SAMSUDDIN 39
2
DAMIATI
3 52
BASRI
4 61
RATNAWATI
5 38
USMAN
6 35
NASIRAH
7 61
WIDODO
8 46
HANDAYANI
9 31
SABARIAH
10 30
SUTINA
11 46
MUHDAR
12 33
YUSUF
13 35
RAMATIA 39
14
RISI 48
15
RIZAL 23
16
SASMINTO 45
17
1`8
19
 * Layanan yang dimaksud
adalah pemeriksaan kesehatan
jiwa (wawancara psikiatrik dan
pemeriksaan status mental),
memberikan informasi dan
edukasi, tatalaksana
pengobatan dan atau
melakukan rujukan bila
diperlukan
A PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

GJ (F.20#) yang mendapat layanan

Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG

Puskesmas : KEBUNSARI
Kab/Kota :
Triwulan 2
Tahun 2022

Penduduk yg dideteksi dini

No Nama Pasien SDQ* SRQ 20

15 - 18 th 15 - 64 th > 65 th
0
1 0 0 0

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud
adalah promosi kesehatan,
dan/atau konseling, dan/atau
penanganan awal, dan/atau
penanganan lanjutan
DA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**

Hasil SDQ
borderline/abnorm Hasil SRQ 20 (cut off point >6)
al
15 - 18 th 15 - 65 th > 65 th

0 0 0
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG
MENDAPAT LAYANAN

Nama Puskemsas : KEBUNSARI

Kab/Kota :
Triwulan 2
Tahun 2022

No Nama Pasien Umur

1 0 0
2
3
4
5
6

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau

penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan lanjutan
ITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG
YANAN

Keterangan

0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : KEBUNSARI
Kab/Kota :
Triwulan 2
Tahun 2022

Skrining ASSIST NAPZA

Rehab Sukarela
No Nama Pasien Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
Rujukan Assist
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1 0 0 0 0 0 0 0 0
2

6
 PORAN
LAHGUNA NAPZA

Rehab Sukarela Rehab

Rehab Pidana
Pembantaran
Rujukan Assist Non Rujukan
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr

0 0 0 0 0 0
 Puskesmas : KEBUNSARI
Kabupaten :
Triwulan 2
Tahun 2022

NO Nama Pasien TEMUAN BARU KASUS

KASUS PASUNG SAMPAI DESEMBER
PASUNG SEPANJANG
TAHUN LALU
2022

1 1 0
SYAMSUDDIN
2

6
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TW 2 TAHUN 2022

KASUS PASUNG

KASUS PASUNG YANG KASUS PASUNG YANG ODGJ YANG MENGALAMI

DILEPASKAN SEPANJANG MENDAPATKAN LAYANAN KESWA PEMASUNGAN KEMBALI
2022 SEPANJANG 2022 SEPANJANG 2022

0 1 0
 TOTAL KASUS KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
PASUNG SAMPAI /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER 2022 LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2022

Puskesmas : KEBUNSARI
Triwulan 2
Tahun 2022

Status Deteksi Dini Puskesmas Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

No
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

1 1 2 1 0

6
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NA
PUSKESMAS KEBUNSARI KECAMATAN WONOMULYO
KABUPATEN POLEWALI MANDAR TAHUN 2022

Puskesmas : KEBUNSARI
Triwulan 2
Tahun 2022

GANGGUAN CAMPURAN
No GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41
Nama Pasien DEMENSIA F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th
L P L P L P L P L
1 WAHYUDI
2 SAMSUDDIN
3 DAMIATI
4 BASRI
5 RATNAWATI
6 USMAN
7 NASIRAH
8 WIDODO
9 HANDAYANI
10 SABARIAH
11 SUTINA
12 MUHDAR
13 YUSUF
14 RAHMATIA
15 RISI
16 RISZAL
17 SASMINTO
18
19
 PELAPORAN PUSKESMAS
KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
CAMATAN WONOMULYO
MANDAR TAHUN 2022

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN DEPRESI F33 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
P L P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN
UNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
>65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th
P L P L P L P L P L P L P L P
38
39
52
61
38
35
61
46
31
30
46
33
35
39
48
23
45
OFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

>65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th

L P L P L P L P L P L P L P
 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILA

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th

L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
GUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU KASUS

15-64 th >65 th
P L P
 DATA JUMLAH SMA SEDERAJAT YANG MENYELENGGARAKAN UPAYA
KESEHATAN JIWA DAN NAPZA TAHUN 2022
DI WILAYAH PUSKESMAS KEBUNSARI KECAMATAN WONOMULYO

Nama Puskesmas : KEBUNSARI

Triwulan 2
Tahun 2022

No Nama Sekolah Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Jiwa dan Napza

Ya Tidak
1 0
0 0
2