FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS YOSOMULYO

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : METRO Bulan

Provinsi : LAMPUNG Tahun

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L P
1 YOSOMULYO 12 9 8 19
 Desember 2021
2021

ASSIST

> 60 th
L P
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN 2021

PROVINSI:

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
APZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas : Yosomulyo
Kab/Kota : Metro Bulan
Provinsi: Lampung Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
54 37 3 12 2

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

:Desember
: 2021

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

100%
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT

Puskesmas : YOSOMULYO
Kab/Kota : METRO
Provinsi:LAMPUNG

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th
21 27 0 0

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan : Desember
Tahun : 2021

ang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME yg

>6) mendapat layanan

> 60 th
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Yosomulyo
Kab/Kota : metro
Provinsi: Lampung

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th
12

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan: Desember
Tahun: 2021

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
12 0 0
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Yosomulyo
Kab/Kota : Metro Bulan : Desember
Provinsi: lampung Tahun :2021

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran Pidana
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
NIHIL
: Desember

Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNAAN NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :

Jumlah Rehab Jumlah

Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
Desember 2021
Puskesmas : Yosomulyo

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU PASUNG TAHUN… TAHUN…

NIHIL
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
Desember 2021

KASUS PASUNG

JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…

Pengelola Program Kesehatan Jiwa

Lina Kus Megawati.,Amd.Keb

NIP.198804152012122001
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

ola Program Kesehatan Jiwa

s Megawati.,Amd.Keb
8804152012122001
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN …

PROVINSI :

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Dete
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Nakes Lainnya Non Nakes

 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN
TAHUN…

Provinsi :
Kabupaten:

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
AN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Tahun Pelatihan/
Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah Jumlah Jumlah

yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Puskesmas : Yosomulyo
Kabupaten/ Kota : Metro

GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

DEMENSIA F41.2
No Nama Puskesmas F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
1. YOSOMULYO
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :Desember
Tahun :2021

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGA
F41.2 PADA ANAK DAN REMAJA F80
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P
3 1 3
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN S
ADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
>15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
3 3 2 17 20
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th

P L P L P L P L P L P L P L
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
1 1

Pengelola Program KESWA

Lina Kus Megawati.,Amd.Keb

NIP.198804152012122001
JUMLAH
KASUS

54