FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Banggai Bulan : Desember

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th > 60 th
L P L P L P L P L P L P L P
Puskesmas Kampung
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Baru
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : Desember
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME yg
tahun) SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6) mendapat layanan

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : September
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME yg
tahun) SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6) mendapat layanan

15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : Desember
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th
83 Kasus 0 9 0 0 0 0 9

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : Desember
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Persentase Penderita Depresi yang
Depresi > 15 tahun) mendapat layanan Penderita Depresi yang dirujuk
mendapat layanan*
15 - 18 th 19-59 th > 60 th Jumlah Persentase
3 3 3 100%

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : Desember
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang Persentase Penderita Depresi yang Penderita Depresi yang dirujuk
Depresi > 15 tahun) 15 - 18 th 19-59 th > 60 th mendapat layanan* Jumlah Persentase
0 0 0 100%

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : Kampung Baru

Kab/Kota : Banggai/Luwuk Bulan : Desember
Provinsi: Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko
No Risiko Risiko Rujukan Non Pembantaran Pidana
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Banggai Bulan : Desember

Provinsi : Sulawesi Tengah Tahun : 2021

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas
No Jumlah Jumlah Pembantaran Pidana
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2021
Provinsi : Sulawesi Tengah

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI KASUS PASUNG
BARU KASUS YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN /KOTA YANG MELAKSANAKAN
DESEMBER TAHUN LALU SAMPAI
PASUNG TAHUN… TAHUN… TAHUN… KEMBALI TAHUN.. LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
SEPTEMBER

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kampung Baru

drg. Sri Dewi Susanti

Nip. 19750202 200501 2 009
 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA
TAHUN 2021

Provinsi : Sulawesi Tengah

Kabupaten: Banggai

Tahun Pelatihan/
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Orientasi
Jumlah Jumlah Jumlah
Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes yang di bermasalah yang
Lainnya
deteksi keswa dirujuk
Puskesmas Kampung
2 0 1 1 0 0 31 31 10
Baru

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Kampung Baru

Kabupaten/ Kota : Banggai Bulan : Juli
Tahun : 2021

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
No Nama Puskesmas F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 Kampung Baru 0 0 0 0 4 6 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 0 0 0 0
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60-
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 JUMLAH
F.61
KASUS
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 1 0 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31

Luwuk, 05 Januari 2022

Mengetahui Pengelola Keswa
Kepala Puskesmas Kampung Baru

drg. Sri Dewi Susanti Syafrati Djuda

Nip. 19750202 200501 2 009 Nip. 19731007 199603 2 004