FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Instrumen Skrining

SDQ SRQ 20 ASSIST

No Nama Puskesmas
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L
NCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

NAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

Instrumen Skrining

ASSIST

15-64 th > 65 th
P L P
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODG

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapa

NO ODGJ Skizofrenia
0-14 15 - 64 th > 65 th
L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
* Layanan yang dimaksud
adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
SENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan
Tahun

ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan

Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th
L P L P L P
NG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG M

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
NO SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)

15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
NDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

yang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 65 th
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAH

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita

Depresi > 15 tahun) Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan

NO NAMA DESA
15 - 59 th > 60 th
L P L
* Layanan yang dimaksud
adalah promosi kesehatan,
dan/atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
DA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun:

yang mendapat layanan

Persentase Penderita Depresi yang mendapat
layanan*
> 60 th
P
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : GARUT

Puskesmas : SUKAMUKTI

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN

DEMENSI GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRES
No Nama Desa DEPRESI F41.2
A F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 SUKAWENING
2 SUKAMUKTI

JUMLAH

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sukamukti

dr. Dinan Bagja Nugraha,M.Mkes

NIP. 198109222009021004
ZA

Bulan: Agustus
Tahun: 2021

DIAGNOS
GANGGUAN
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
GANGGUAN DEPRESI F33 PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21#
F10#
ANAK DAN REMAJA F80-90#
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
7 1
1
 DIAGNOSA

SIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P L
6 3
6 1
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN
IA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
PERILAKU

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1
1

GARUT, 04 September 2021

Programer Kesehatan Jiwa

Diki Rohmatulloh , S.kep

JUMLAH
KASUS

19
9

28
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
KABIUPATEN :

KASUS PASUNG

NO NAMA PUSKESMAS JUMLAH TEMUAN

JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG
BARU KASUS
SAMPAI DESEMBER YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN
PASUNG
TAHUN LALU SEPANJANG 2021 KESWA SEPANJANG 2021
SEPANJANG 2021

1 Siliwangi
2 Guntur
3 Pasundan
4 Tarogong
5 Cipanas
6 Mekarwangi
7 Haurpanggung
8 Kersamenak
9 Pembangunan
10 Karangpawitan
11 Karangmulya
12 Cempaka
13 Cilawu
14 Bojongloa
15 Wanaraja
16 Cimaragas
17 Garawangsa
18 Sukamulya
19 Sukasenang
20 Bagendit
21 Sukaraja
22 Leles DTP
23 Lembang
24 Sukawening
25 Sukamukti
26 Maripari
27 Cibatu
28 Samarang
29 Sukakarya
30 Bayongbong
31 Cilimus
32 Padaawas
33 Gadog
34 Kadungora
35 Rancasalak
36 Karang tengah
37 Leuwigoong
38 Karangsari
39 Cisurupan
40 Pakuwon
41 Sukamerang
42 Sukahurip
43 Cikajang
44 Cibiuk
45 Limbangan
46 Selaawi
47 Malangbong
48 Citeras
49 Banjarwangi
50 Pamulihan
51 Cisandaan
52 Singajaya
53 Cihurip
54 Peundeuy
55 Sindangratu
56 Tegalgede
57 Cisompet
58 Bungbulang
59 Pameungpeuk
60 Cikelet
61 Cimari
62 Cibalong
63 Maroko
64 Mekarmukti
65 Sukarame
66 Cisewu
67 Talegong
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….

KASUS PASUNG

JUMLAH ODGJ YANG

JUMLAH TOTAL KETERANGAN (NAMA
MENGALAMI
KASUS PASUNG KABUPATEN /KOTA YANG
PEMASUNGAN
SAMPAI MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ
KEMBALI SEPANJANG
SEPTEMBER 2021 YANG DI PASUNG)
2021
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Skrining ASSIST
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Sukarela Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Pembantaran
No Risiko Risiko Rujukan Non
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
:
:

Jumlah Rehab
Pidana

Lk Pr