PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kabupaten :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Puskesmas
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Puskesmas :

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN…
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…

Ka. UPT Puskesmas

Nama….
NIP….
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

T Puskesmas
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi :
Kabupaten/ Kota :

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

No Nama Puskesmas DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P
AN PUSKESMAS
N JIWA DAN NAPZA

Bulan :
Tahun :

URAN ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PERKEMBANGA
F41.2 ANAK DAN REMAJA F80
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
F.60-F.61
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
 JUMLAH
DAN PERILAKU KASUS
1
>60 th
P