Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di Sarana Pendidikan, Berdasarkan Kepmenkes RI

No.HK.01.07/MENKES/382/2020
NAMA INSTANSI :

No URAIAN YA TIDAK KET

1 APD Level.1
Adanya Petugas khus Cek Suhu Badan dengan Thermogun
2 Adanya Sarana CTPS Ada sabun, air mengalir
3 Adanya Sarana Toilet / WC Sehat Ada sabun, tidak berbau,terang
4 Adanya cairan pembersih tangan ( hand Sanitizer ) Tiap semua ruang kelas, ruang guru/staf
Kelas dan pintu masuk
5 Adanya Pesan Kesehatan Kawasan wajib pakai masker Ada spanduk/ Banner
terbaca jelas untuk umum
6 Adanya Prilaku Peserta Bimbel melaksanakan CTPS Spontan perilaku setiap masuk
ruangan dan setelah aktifitas
7 Adanya Perilaku Warga Sekolah Memakai masker Spontan perilaku setiap masuk
ruangan dan disaat beraktifitas
Ada tanda jaga jarak di Antrian
8 Tetap menjaga jarak minimal 1 Meter Resepsionis, Meja kursi belajar,
Tangga,di Kelas/ Ruangan.

Guru/Pengajar , Staf wajib memakai face Shild ( pelindung Terlihat guru memakai alat tsb disaat
9 belajar dan mengajar
muka )
Ada gambar/ Simbol.
10
Adanya tanda untuk jaga jarak di setiap : Bangku, Tangga,
Ada Rambu tanda (X ) di pegangan
11 Adanya Pesan Pesan Protokol Kesehatan tangga,di Kursi/Bangku. Di Tangga,
Menerapkan Etika batuk dan bersin,
12 Warga Institusi tetap Ber PHBS menjaga Keb.tangan
Ada data peserta bimbel/ kelas
13 Jumlah Peserta / Anak didik dibatasi 50 % dari jumlah
normal per kelas.
Ada Ruangan / Bilik Sehat di depan
14 Adanya Bilik Desinfektand Sehat
pintu
Petugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di Sarana Bimbel ( Bimbingan & Latihan )

NAMA INSTANSI :
Alamat :

No URAIAN YA TIDAK KET

APD Level.1
1
Adanya Petugas khus Cek Suhu Badan dengan Thermogun
Ada sabun, air mengalir
2 Adanya Sarana CTPS

Adanya Sarana Toilet / WC Sehat Ada sabun, tidak berbau,terang

3

semua ruang kelas, ruang guru/staf dan

4 Adanya cairan pembersih tangan ( hand Sanitizer ) Tiap pintu masuk
Kelas
Ada spanduk/ Banner
5 Adanya Pesan Kesehatan Kawasan wajib pakai masker
terbaca jelas untuk umum
Spontan perilaku setiap masuk ruangan
6 Adanya Prilaku Peserta Bimbel melaksanakan CTPS dan setelah aktifitas

Spontan perilaku setiap masuk ruangan

7 Adanya Perilaku Warga Bimbel Memakai masker dan disaat beraktifitas

Ada tanda jaga jarak di Antrian

Resepsionis, Meja kursi belajar,
8 Tetap menjaga jarak minimal 1 Meter Tangga,di Kelas/ Ruangan.

Terlihat guru memakai alat tsb disaat

Guru/Pengajar , Staf wajib memakai face Shild ( pelindung belajar dan mengajar
9
muka )
Ada gambar/ Simbol.
10
Adanya tanda untuk jaga jarak di setiap : Bangku, Tangga,
Ada Rambu tanda (X ) di pegangan
11 Adanya Pesan Pesan Protokol Kesehatan tangga,di Kursi/Bangku. Di Tangga,

Menerapkan Etika batuk dan bersin,

12 Warga Institusi tetap Ber PHBS menjaga Keb.tangan

Ada data peserta bimbel/ kelas

13 Jumlah Peserta bimbel dibatasi 50 % dari jumlah normal per
kelas.
Ada Ruangan / Bilik Sehat di depan
14 Adanya Bilik Desinfektand Sehat
pintu

Petugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di Sarana Posyandu

NAMA INSTANSI :

No URAIAN YA TIDAK KET

Ibu Balita/ Org dewasa yg membawa balita

1 Pakai Masker memakai masker, Balita cukup muka ditutup
dengan kain gendong

2 Cek Suhu Tubuh

Petugas Cek Suhu harus memakai APD Level 1,

3 Cuci Tangan Pakai Sabun Ada saran CTPS di depan Posyandu/ Pintu
Masuk, antrian tetap menjaga jarak

4 Jaga Jarak minimal 1 meter

Ada tanda silan ( X ) sewaktu antrian pelayanan

Pembatasan jumlah org dalam Ruangan

5 ( 10 Orang / shift ) disesuaikan dengan Kegiatan di awali dengan jumlah 10 org/ Shif
ukuran Ruangan, dilanjutkan dengan
shif berikutnya

6 Meja petugas / Meja kader dipasang Ada Plastik pembatas di meja

plastik pembatas. ( 5 meja )

Meja penimbangan, meja pelayanan

7 immunisasi , petugas memakai APD Masker, Sarung Tangan, Pelindung wajah, baju
celemek.
Level 1
Ada tanda jaga jarak di Antrian Meja
Tetap menjaga jarak minimal 1 Meter, Pendaftaran , Meja kursi belajar, Tangga,di
8 Antara Petugas dengan sasaran, antara Kelas/ Ruangan.
sasaran posyandu dengan lainnya

Pencegahan penyebaran virus copid dari

Orang tua bayi dan Balita membawa manusia ke manusia
9 kain sarung sendiri untuk penimbangan

Setelah dilakukan penimbangan peserta Kader mempersilahkan peserta posyandu untuk

10 posyandu segera pulang segra pulang kerumah masing masing.

Petugas Kesehatan/ Kader /Anak / Ibu

balita yg demam, batuk, pilek tidak boleh
11 datang ke posyandu Petugas dan Kader Lakukan Sweeping

Tetap dilakukan Penyuluhan Kesehatan

12 Dilakukan Maksimal 10 Menit
Stunting, Covid 19, atau issu lainnya.

Petugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di Tempat Hajatan

No URAIAN YA TIDAK KET

Tuan Rumah dan Semua yang hadir
1 Pakai Masker di Rumah hajatan wajib pakai
masker tanpa kecuali

2 Cek Suhu Tubuh Ada Petugas Cek Suhu harus

memakai APD Level 1, ( dari
Puskesmas / org yg sdh terlatih )
Ada saran CTPS di depan Pintu
3 Cuci Tangan Pakai Sabun / Hand sanitizer Masuk, antrian tetap menjaga jarak
( ada simbol )

4 Semua tamu undangan dilarang mengurangi resiko penularan

bersalaman Covid-19 dari manusia ke manusia

5 Jaga Jarak minimal 1 meter Ada tanda silan ( X ) sewaktu

antrian Prasmanan, Hidangan dan
atau pakai Nasi kotak
Pembatasan jumlah org dalam Ruangan
disesuaikan dengan ukuran Ruangan, Panitia Tamu mengatur tamu yg
6 ( Undangan tamu dibuat dengan masuk sesuai dengan perencanaan
interval waktu per jam, agar tidak Tuan Rumah .
membludak )

Meja Prasmanan / Kue/ Makanan Ringan Menjaga agar tamu anatara meja 1
7 berjarak antara meja 1 dengan meja 2 , dan meja lainnya tidak berkerumun
dst minimal 5 Meter / bersentuhan.

Tamu undangan jangan berlama lama di

8 tempat Hajatan , sebaiknya anak balita
dan Lansia jangan di bawa ke tempat
Distancing sosial , menghindari
kerumunan
acara tsb.

Ada tanda jaga jarak di Antrian

Tetap menjaga jarak minimal 1 Meter, Meja Panitia, Meja / kursi Makan
9 Antara Tamu dengan tamu ataupun Tamu
dengan panitia .

10 Resepsi atau acara dilakunan siang hari Hindari Kerumunan malam hari

Tamu undangan dengan gejala batuk,

pilek dan badan panas disarankan segra Mencegah proses penularan dari
11 pulang kerumah
manusia ke manusia

Ada Tim Puskesmas yg bertugas di rumah Menjaga kalau ada hal hal yg tidak
12 diinginkan terjadi di rumah syaiful
syaiful hajat hajat.

13 Sambutan sambutan di acara hajatan

diperpendek/ di ringkas ( jangan lama )
Mencegah berlamaan di Rumah
tempat Hajatan

14 Kursi Tamu diatur minimal berjarak 1 Distancing Fisical ( Jaga fisik tidak
Meter bersentuhan )

15 Hiburan musik ditiadakan, Mencegah Kerumunan

Lakukan Desinfeksi Microfon setiap

16 pergantian dalam penggunaannya, Mencegah terjadinya proses
antara 1 org ke orang lain penularan Covid.19

Adanya Jadwal waktu untuk kehadiran Mencegah terjadinya kerumunan

17 tamu undangan tamu undangan

18 Setiba
Mandi
di Rumah ganti baju dan langsung Tindakan aman untuk menjaga
kebersihan diri dan keluarga.

Petugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di Tempat Hajatan

No URAIAN YA TIDAK

1 Pakai Masker

2 Cek Suhu Tubuh

3 Cuci Tangan Pakai Sabun / Hand sanitizer

4 Semua tamu undangan dilarang bersalaman

5 Jaga Jarak minimal 1 meter

Pembatasan jumlah org dalam Ruangan

disesuaikan dengan ukuran Ruangan,
6
( Undangan tamu dibuat dengan interval
waktu per jam, agar tidak membludak )

Meja Prasmanan / Kue/ Makanan Ringan

7 berjarak antara meja 1 dengan meja 2 , dst
minimal 5 Meter

Tamu undangan jangan berlama lama di

8 tempat Syaiful hajat, sebaiknya anak balita dan
Lansia jangan di bawa ke tempat acara tsb.

Tetap menjaga jarak minimal 1 Meter, Antara

9
Tamu dengan tamu ataupun dengan panitia .

10 Resepsi atau acara dilakunan siang hari

Tamu undangan dengan gejala batuk, pilek dan

11 badan panas disarankan segra pulang kerumah

Ada Tim Puskesmas yg bertugas di rumah

12
syaiful hajat

Sambutan sambutan Syaiful hajat

13
diperpendek/ di ringkas ( jangan lama )
14 Kursi Tamu diatur minimal berjarak 1 Meter

15 Hiburan musik ditiadakan

15 Setiba di Rumah ganti baju dan langsung Mandi

Petugas Supervisi
al di Pandemi Covid 19 di Tempat Hajatan

KET

Semua yang hadir di Rumah syaiful hajat wajib pakai

masker tanpa kecuali

Ada Petugas Cek Suhu harus memakai APD Level 1,

( dari Puskesmas / org yg sdh terlatih )
Ada saran CTPS di depan Pintu Masuk, antrian tetap
menjaga jarak ( ada simbol )

mengurangi resiko penularan Covid-19 dari manusia ke

manusia

Ada tanda silan ( X ) sewaktu antrian Prasmanan,

Hidangan dan atau pakai Nasi kotak

Panitia Tamu mengatur tamu yg masuk sesuai dengan

perencanaan syaiful hajat.

Menjaga agar tamu anatara meja 1 dan meja lainnya

tidak berkerumun / bersentuhan.

Distancing sosial , menghindari kerumunan

Ada tanda jaga jarak di Antrian Meja Panitia, Meja /

kursi Makan Tamu

Hindari Kerumunan malam hari

Mencegah proses penularan dari manusia ke manusia

Menjaga kalau ada hal hal yg tidak diinginkan terjadi di

rumah syaiful hajat.

Mencegah berlamaan di Rumah Syaiful hajat

 Distancing Fisical ( Jaga fisik tidak bersentuhan )

Mencegah Kerumunan

Tindakan aman untuk menjaga kebersihan diri dan

keluarga.

ugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan Menuju New Normal di Pandemi Covid 19 di PASAR
Berdasarkan Kepmenkes RI No.HK.01.07/MENKES/382/2020

No URAIAN YA TIDAK

A BAGI PIHAK PENGELOLA PASAR

Memperhatikan Kebijakan Pemerintah Daerah

1
setempat

Mengatur Pedagang sesuai dengan ketentuan

2
Pemerintah Daerah.

Membentuk Tim / Pokja Pencegahan Covid di

3 Pasar

Menerapkan jaga jarak di area pasar : a.

Pengaturan jarak antar
4 pedagang.b.memberikan tanda khusus/simbol
yg diletakan di lantai pasar

5 Ada sarana CTPS

6 Melakukan Desinfeksi diarea yang sering

digunakan secara berkala

7 Ada sarana Kesehatan ( Pos Kes Pasar )

8 Edukasi berkala ke Pengelola paar dan warga

pasar.

Ada Media Informasi / Pesan Kesehatan yg

9 terbaca oleh orang banyak
 Ada Tanda larangan masuk pasar bagi pekerja
dan pengunjung yg memiliki gejala
10 demam,batuk,pilek,nyeri tenggorokan dan
atau sesak napas.

11 Kalau Perlu bisa dilakukan pemeriksaan Rapit

Test di pasar

B BAGI PEDAGANG

1 Pastikan badan sehat berangkat ke pasar

2 Selalu menggunakan Masker

3 Lakukan Desinfeksi di Area dagang masing

masing

Minimalkan kontak dengan pembeli

4 ( menggunakan batas, menyediakan wadah
khusus serah terima uang

Adanya kepedulian sesama warga pasar utk

5 mengingatkan selalu memakai masker dan
menjaga jarak minimal 1 Meter.

C BAGI PENGUNJUNG

1 Pastikan badan sehat ( tidak demam, batuk,

pilek,sesak napas )

2 Selalu menggunakan Masker

3 Menjaga kebersihan tangan dan selalu CTPS

atau menggunakan hand saniizer.

4 Hindari menyentuh area muka ( hidung,mata

dan mulut )
5 Tetap menjaga jarak 1 Meter anatara 1 org ke
orang lain

Jika kondisi pasar padat, sebaiknya urungkan

6 niat masuk pasar. Bila terpaksa harus ke pasar
pastikan menggunakan pelindung
wajah( faceshield)

Petugas Supervisi
di Pandemi Covid 19 di PASAR
MENKES/382/2020

KET

Ada Himbauan danInstruksi dari

Pemerintah Daerah
Komitmen Pedagang sangat
dibutuhkan untuk menilai Kepatuhan
dan Kedisiplinan.

Membantu Pengelola Pasar

Petugas Supervisi
 Chek list Protokol Kesehatan di Pasar Menuju New Normal di Masa Pandemi Covid 19
Berdasarkan Kepmenkes RI No.HK.01.07/MENKES/382/2020

No URAIAN YA TIDAK
A BAGI PIHAK PENGELOLA PASAR
Pengaturan Toko / Gerai , Memperhatikan
1 Kebijakan Pemerintah Daerah setempat

2 Menyediakan sarana CTPS

3 Menyediakan Handsanitizer dipintu masuk

Menerapkan jaga jarak :. 1.

Membatasi Jml Pengunjung yg masuk.
2. Membatasi pedagang yg beroperasi.
4 3. Mengatur kembali jam operasional.
4. Mengatur jaran antrian di kasir.
5.Mengatur jarak etalase
6. Membatasi orang yg masuk.

Melakukan Pemeriksaan Suhu bagi org yg masuk

5 ke toko

6 Pekerja dan pengunjung ygtdk pakai masker

dilarang masuk

7 Ada Informasi tertulis bagi pekerja dan

pengunjung yg sakit dilarang masuk

8 Melakukan Desinfeksi secara berkala di dalam

toko

Ada spanduk, Banner, Whatshapp /sms blast,

pengumuman melalui pengeras suara atau
9 lainnya terkait protokol kesehatan di toko
menghadapi New Normal

Kalau perlu secara berkala lakukan pemeriksaan

10 Rapit test kepada para pedagang dan pekerja
lainnya
11 Pengunjung dipastikan dalam keadaan sehat
Masa Pandemi Covid 19
382/2020

KET

Ada Himbauan danInstruksi

dari Pemerintah Daerah