Golda Mei

FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Puskesmas : Kabawetan Kode :

Bulan : mei
TANGGAL TEMPAT JUMLAH MATERI KIE CALON PENDONOR DARAH NAMA DAN PARAF PETUGAS
NO KET
KEGIATAN KEGIATAN PESERTA TOPIK MATERI NAMA PEMBERI MATERI PUSKESMAS YANG TERLIBAT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 18-May-19 Desa Sido 5 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
makmur
1. menjelaskan kepada ibu
hamil mengenai P4k
( perencanaan Persalinan dan
pencegahan Komlikasi) DAN
Manfaat dari buku KIA
2. Natalia Siburian, Amd.Keb
2. Menjelaskan manfaat dari
tambah darah bagi ibu hamil
di antaranya pencegahan
perdarahan pada ibu
persalinan
3. setiap Ibu hamil wajib

mengetahui Golongan darah
dan ibu hamil yang belum
mengetahui golongan darah
di harapkan dapat
memeriksaan Gilda masing
masing ibu hamil
4. Untuk bulan depan ibu

hamil sudah harus
mempersiapakan nama nama
4 calon pendonor darah
5. bila ibu hamil yang

bersangkutan umur
kehamilan lebih dari 36
minggu maka calon pendonor
darah akan di cek labor di
antaranya cek HB
Kepala Puskesmas Kabawetan Pengelola Program Pelayanan Darah
Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 16-May-19 Desa Barat 3 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
Wetan
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 11-May-19 Desa Pematang 2 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
Donok
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 15-May-19 Desa Air 4 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
Sempiang
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 20-May-19 Desa Tangsi 6 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
Duren
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 7-May-19 Kelurahan Tangis 9 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
Baru
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Bulan : mei
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8
1 6-May-19 Babakan Bogor 3 orang Wiwik Yayu Winarni, Amd.keb 1. Wiwik Yayu Winarni, Amd.Keb
hamil mengenai P4k
perdarahan pada ibu
persalinan

di harapkan dapat
masing ibu hamil

hamil sudah harus

bersangkutan umur
antaranya cek HB

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012
FORMULIR REGISTER DATA KEGIATAN REKRUTMEN DAN SELEKSI CALON PENDONOR DARAH DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : KABAWETAN Kode :
BULAN : mei
IDENTITAS IBU HAMIL REKRUTMEN SELEKSI

Kesimpulian : Memenuhi Syarat
Nama GolDa Nama Calon L/P Pemeriksaan Fisik GolDa Hasil Pengisian Donor Petugas /
No Nama Ibu Umur Desa/ Kel No Umur Desa/Kel Hb
Suami ABO Rhesus Pendonor L P TD BB N S ABO Rhesus
Kuesioner
Ya Tidak
pemeriksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1. Zela 23 Th Yanto Sido A
makmur 1 Jalat 30 th karang indah √
2 Jok 30 th karang indah √
3 weng 27 th karang indah √
4 yon 28 th karang indah √
2 Hari Yani 36 th Heriyanto Sido B Air

makmur 1 Tati 28 th √
Sempiang
Air
2 Yanti 30 th Sempiang √
Air
3 Edi 38 th √
Sempiang
Air
4 Lestari 33 th √
Sempiang
3 RISKI NUR 21 TH RENDI TANGSI 0 TANGSI

BARU 1 RUDI 28 √
BARU
TANGSI
2 YARNO 30 th √
BARU
3
4
4 YENI SUSANTI 19 TH RANDI PEMATAN O pematang

G DONOK 1 randi yusuf 28 th √
donok
2 doni 33 th bengkulu √
3 ade 31 th bengkulu √
4 ipan 26 th bengkulu √
5 Anggun 24 th tono tangsi O
duren 1 painah 44 th tangsi duren √
2 teguh 47 th tangsi duren √
3 tono 25 th tangsi duren √
6 Miriyati 30 th Taufik Tangsi B

Duren 1 Suratman 41 th tangsi duren √
2 marsono 31 th tangsi duren √
3 pirsugiono 31 th tangsi duren √
4 niran 39 th tangsi duren √
7 Diyana 28 th Nopik Tangsi B

duren 1 Suratman 41 th tangsi duren √
2 marsono 31 th tangsi duren √
3 pirsugiono 31 th tangsi duren √
4 niran 39 th tangsi duren √
8 Santi 25 Th Hendri tangsi B

Duren 1 Sukinem 45 Th Tangsi Duren √
2
3
4
9 Sutri 28 th Purnomo tangsi O 1 Sutarno 35 th Tangsi Duren √

Duren 2
3
4
10 Sri Utami 25 th Sunardi Sido B 1 dedi 28 th Bogor √

makmur
10 Sri Utami 25 th Sunardi Sido B
makmur 2 evi 30 th bogor √
3
4
11 Reni 21 th Robert Sido O Sido

1 Gsniati 33 th √
makmur makmur
2 siswandi 52 th SM √
3
4
12 Uki 25 th Firman Babakan A 1 Sunarno 45 TB √

Bogor 2
3
4
13 Riski Nur 21 th Rendi Tangsi O 1 Rudi 25 TB √

Baru 2 Yarno 28 TB √
3
4
14 Nauli 23 th sumanto Tangsi O 1 Agus.p 25 TB √

Baru 2 Tulus 48 TB √
3 Rohana 37 TB √
4 Tri 26 TB √
15 Eka 29 Th erwin Air O 1 Palguno 43 AS √

sempiang 2
3
4
16 Handayani 29 Th tri .h Air B 1 Wito 43 AS √

sempiang 2 Hartato 34 AS √
3
4
15 Desi 27 Th Dedi Air B 1 juariah 39 AS √

sempiang 2 slamet 40 as √
3 priatin 48 as √
4

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL YANG DILAKUKAN SELEKSI DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : KABAWETAN KODE :

BULAN : mei TAHUN : 2019
Calon pendonor Darah Lolos Seleksi

Jumlah Jumlah Calon Jumlah Calon Jenis Klarifikasi Umur Jenis Golongan Darah ABO dan Rhesus
NO Desa / Kel Pendonor yang Pendonor yang Ket
Ibu Hamil dilakukan Seleksi Tidak Lolos Seleksi Jumlah kelamin O A B AB
< 18 18-24 25-44 45-59 > 60
L P Rh + Rh - Rh + Rh - Rh + Rh - Rh + Rh -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Tangsi baru 9 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Pematang Donok 2 Orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tangsi Duren 6 Orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Air Sempiang 4 Orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Barat Wetan 3 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Sido makmur 5 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Babakan Bogor 3 orang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN PUSKESMAS TENTANG IBU
YANG MENDAPAT TRANFUSI DARAH DAN IBU YANG MENINGGAL
PUSKESMAS : KABAWETAN KODE :
A. JUMLAH IBU YANG MENDAPAT TRANFUSI DARAH

IBU HAMIL IBU MELAHIRKAN IBU PASCA MELAHIRKAN
1 2 3
Imas Persalinan SC dengan Placenta Previa
B. JUMLAH IBU YANG MENINGGAL

JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN IBU AKIBAT JUMLAH IBU HAMIL. MELAHIRKAN DAN PASCA MELAHIRKAN YANG DI RUJUK KE RS DAN MENINGGAL
PERDARAHAN AKIBAT TIDAK MENDAPAT DARAH UNTUK TRANSFUSI
1 2 3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL DI UNIT TRANSFUSI DARAH
UTD : KABAWETAN KAB/KOTA : KEPAHIANG

JUMLAH CALON PENDONOR DARAH PENDAMPING IBU HAMIL YANG DATANG KE UTD HASIL SELEKSI DONOR
JK KLASIFIKASI UMUR JENIS GOLONGAN DARAH ABO DAN RHESUS DARAH DI UTD
NO NAMA DESA KET
TOTAL O A B AB
L P < 18 18-24 25-44 45-59 > 60 BERHASIL DI TOLAK
Rh + Rh - Rh + Rh - Rh + Rh - Rh + Rh -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 BABAKAN BOGOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 TANGSI BARU 4 3 1 - - 4 - - 1 - - - 3 - - - Ya -
3 PEMATANG DONOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TANGSI DUREN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 AIR SEMPIANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BARAT WETAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 SIDO MAKMUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NIP. 19810901 200502 2 003 NIP. 19850701 201101 2 012

Golda Mei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Golda Mei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN REKRUTMEN CALON PENDONOR DARAH DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

Puskesmas : Kabawetan Kode :

3. setiap Ibu hamil wajib

4. Untuk bulan depan ibu

5. bila ibu hamil yang

Ns. YEVITA, S.Kep WIWIK YAYU WINARNI, Amd.Keb

IDENTITAS IBU HAMIL REKRUTMEN SELEKSI

2 Jok 30 th karang indah √

3 weng 27 th karang indah √

4 yon 28 th karang indah √

2 Hari Yani 36 th Heriyanto Sido B Air

3 RISKI NUR 21 TH RENDI TANGSI 0 TANGSI

4 YENI SUSANTI 19 TH RANDI PEMATAN O pematang

2 teguh 47 th tangsi duren √

3 tono 25 th tangsi duren √

6 Miriyati 30 th Taufik Tangsi B

2 marsono 31 th tangsi duren √

3 pirsugiono 31 th tangsi duren √

4 niran 39 th tangsi duren √

7 Diyana 28 th Nopik Tangsi B

2 marsono 31 th tangsi duren √

3 pirsugiono 31 th tangsi duren √

4 niran 39 th tangsi duren √

8 Santi 25 Th Hendri tangsi B

9 Sutri 28 th Purnomo tangsi O 1 Sutarno 35 th Tangsi Duren √

10 Sri Utami 25 th Sunardi Sido B 1 dedi 28 th Bogor √

11 Reni 21 th Robert Sido O Sido

12 Uki 25 th Firman Babakan A 1 Sunarno 45 TB √

13 Riski Nur 21 th Rendi Tangsi O 1 Rudi 25 TB √

14 Nauli 23 th sumanto Tangsi O 1 Agus.p 25 TB √

15 Eka 29 Th erwin Air O 1 Palguno 43 AS √

16 Handayani 29 Th tri .h Air B 1 Wito 43 AS √