FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Instrumen Skrining

No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST

4-10 th 11-18 th 19-59 th > 60 th 0-14 th 15-59 th

L P L P L P L P L P L
A

Bulan
Tahun

ASSIST

15-59 th > 60 th
P L P
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI:

NO KABUPATEN/ KOTA TARGET 1 CAPAIAN SKRINING

TAHUN
2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
PZA

TOTAL

2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ YANG MENDAPAT LAYANA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 59 th > 60 th 0-14 15 - 59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
A ODGJ YANG MENDAPAT LAYANAN

:
:

Persentase Penderita ODGJ yang mendapat layanan*

 PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > 15
tahun) Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point
SDQ* SRQ 20
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 19 - 59 th > 60 th 15 - 18 th 19 - 59 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang
dimaksud adalah
promosi kesehatan,
dan/atau prevensi,
dan/ atau konseling,
dan/atau
penanganan awal,
dan/atau
penanganan
lanjutan
K > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan :
Tahun :

ang mendapat layanan**

Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME

>6) yg mendapat layanan

> 60 th
PELAPORAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.32) yang

Depresi > 15 tahun) mendapat layanan
15 - 18 th 19-59 th > 60 th

* Layanan yang dimaksud

adalah promosi kesehatan,
dan/atau pencegahan, dan/
atau penanganan awal,
dan/atau rujukan, dan/ atau
penanganan lanjutan
ENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Bulan:
Tahun:

Persentase Penderita Depresi yang

mendapat layanan* Penderita Depresi yang dirujuk
Jumlah Persentase
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Jumlah Jumlah Rehab Jumlah Rehab
No Jumlah Penduduk di Jumlah Risiko Risiko Risiko Rujukan Non Pembantaran Pidana
Skrining Rendah
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Pidana
No Jumlah Jumlah
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
Jumlah Rehab
Pidana

Pr
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
Rendah Sedang
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :

KASUS PASUNG

JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI
BARU KASUS YANG DILEPASKAN
DESEMBER TAHUN LALU
PASUNG TAHUN… TAHUN…
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….

KASUS PASUNG
JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG KASUS PASUNG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN SAMPAI
TAHUN… KEMBALI TAHUN.. SEPTEMBER
TAHUN…

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
/KOTA YANG MELAKSANAKAN
LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)

Dinas Kesehatan Provinsi…..

 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN …

PROVINSI :

Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini

Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat

Keterangan
Nakes lainnya: Psikolog Klinis, Bidan, dll
Non nakes:Guru, Kader
mlah SDM Terlatih Deteksi Dini

Nakes Lainnya Non Nakes

 DATA SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN
TAHUN…

Provinsi :
Kabupaten:

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih

Nakes
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Non Nakes
Lainnya

Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KOTA

Tahun Pelatihan/
Deteksi Dini
Orientasi

Jumlah Jumlah Jumlah

yang di bermasalah yang
deteksi keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/ Kota : Mukomuko

No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Air Manjunto 2 1 1 1
 Bulan : Juni, Juli, Agustus
Tahun : 2021

DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN
UAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10# GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
PADA ANAK DAN REMAJA F80-90#
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
AGNOSA

SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI

15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
5 2 3
 JUMLAH
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU F.60- KASUS
AAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.61
>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P
2