FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : Bulan

Provinsi : Tahun

Instrumen Skrining
No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L P
ASSIST
> 65 th
L P
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : LEBAKGEDONG
Kab/Kota : LEBAK Bulan : FEBRUARI
Provinsi: BANTEN Tahun : 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
26 0 12 0 0 0 0 46.2

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT
LAYANAN

Puskesmas : Lebakgedong
Kab/Kota : Bulan : MEI
Provinsi: banten Tahun : 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
15 tahun) SDQ* SRQ 20 yg mendapat layanan
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th
30 5 25 0 4 0 13.3

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan

PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT
LAYANAN

Puskesmas : Lebakgedong
Kab/Kota : Bulan : JUNI
Provinsi: banten Tahun : 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
SDQ* SRQ 20
15 tahun) borderline/abnormal >6) yg mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th
30 8 20 2 0 5 0 16.7
* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th
** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : LEBAKGEDONG
Kab/Kota : LEBAK Bulan: FEBRUARI
Provinsi: BANTEN Tahun: 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th
26 10 0 38.5

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan lanjutan
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Jumlah

Jumlah Jumlah Sukarela Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk Jumlah Risiko Rehab
No Risiko Risiko Rujukan Non Pembantaran
di Skrining Rendah Pidana
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
 JUMLAH
GANGGUAN SOMATOFORM REDARTASI MENTAL F.70 - GANGGUAN KEPRIBADIAN KASUS
SKIZOFRENIA F22 F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI F.79 DAN PERILAKU

0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Lebakgedong
Kecamatan : Lebakgedong
Kabupaten / Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

Umur
No Nama Alamat Diagnosa
(Th)
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6

1 20 Kp. Cikomara Desa Banjaririgasi √ √

Ny. Indri Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

2 26 Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi √ √

Tn. Dede Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

3 36 Kp. Bojongsarung Desa Lebakgedong Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain √ √
Ny. Asnah

4 30 Kp. Bojongsarung Desa Lebakgedong √ √

Tn. Yani Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

5 46 Kp. Pasirlangkap Desa Lebaksangka Demensia - -

NY. Arni

6 Tn. Karna 51 Kp. Cibarani Desa Lebaksangka Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain √ √

7 Tn. Muslim 36 Kp. Jaha Desa Banjarsari Gangguan Defresip - -

8 Ny. Siti Nurnisa 37 Kp. Cikomara Desa Banjaririgasi Gangguan Defresip - -

9 Tn. Muhamad 81 Kp. Bungawari Desa Banjarsari Demensia - -

10 Rumdi 23 Kp. Rancabebek Desa Banjaririgasi √ √

Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

11 Nursolihin 24 Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi √ √

Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

12 Tn. Basri 34 Kp. Padurung Desa Lebaksangka √ √

Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

13 Perianto Kp. Ciladaeun Desa Ciladaeun √ √

21 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

14 Ny. Marsih Kp. Kosala Desa Lebakgedong √ √

22 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

15 Eji Munjaji Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi Gangguan Defresip √ √

24
16 Ny. Eti Kp. Cikomara Desa Banjaririgasi √ √
50 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

17 Ny. Murhaya Kp. Lebakpari Desa Lebaksitu √ √

44 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

18 Ny. Mumun Kp. Kosala Desa Lebakgedong √ √

35 Gangguan Defresip

19 Tn. Sarja Kp. Lebaktenjo Desa Lebaksitu √

24 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain

Mengetahui Lebakgedong, 01 Maret 2022

Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Kesehatan Jiwa

H. Pardi, Amd.Kep, SKM Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

NIP. 19760515 200212 1006
 Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas
Kode Puskesmas :
Puskesmas : LEBAKGEDONG
Kecamatan : LEBAKGEDONG
Kabupaten / Kota : LEBAK
Provinsi : BANTEN
Bulan : Februari
Tahun : 2022

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN TERAPI

No. TANGGAL
No TANGGAL REGISTER NAMA KK LAHIR UMUR ALAMAT LENGKAP, RT,RW, NO, L/P Cara Bayar
FISIK MENTAL Baru Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

19 √
1 Ny. Indri Tn. Sugani Kp. Cikomara Desa Banjaririgasi P Risperidon, THP, Haloperidol Umum
26 √
2 Dede Tn. H. Mursidi Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi L Risperidon, THP, Haloperidol BPJS
35 √
3 Ny. Asnah Kp. Bojongsarung Desa Lebakgedong P Risperidon, THP, Haloperidol
29 √
4 Tn. Yani Kp. Bojongsarung Desa Lebakgedong L Risperidon, THP, Haloperidol Umum
45 √
5 NY. Arni Kp. Padurung Desa Lebaksangka P Clobazam Umum

6 Tn. Karna 50 Kp. Cibarani Desa Lebaksangka L √ - √ BPJS

7 Tn. Muslim 35 Kp. Jaha Desa Banjarsari L √ - Umum

8 Ny. Siti Nurnisa 36 Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi P √ - Umum

9 Tn. Muhamad 81 Kp. Bungawari Desa Banjarsari L √ Clobazam Umum

10 Rumdi Tn. Muhamad 22 Kp.Rancabebek Desa Banjaririgasi L √ Risperidon, THP, Haloperidol BPJS

11 Nursolihin 23 Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi L √ Risperidon, THP, Haloperidol BPJS

12 Tn. Basri 24 Kp. sampaleun Desa Bintangsari L √ Risperidon, THP, Haloperidol BPJS

13 Perianto 21 Kp. Ciladaeun Desa Ciladaeun L √ Risperidon, THP, Haloperidol BPJS

14 Ny. Marsih 22 Kp. Kosala Desa Lebakgedong P √ Umum

15 Eji Munjaji Tn. Ibik suhebi 24 Kp. Buluheun Desa Banjaririgasi L √ Umum

16 Ny. Eti 50 Kp. Cikomara Desa Banjaririgasi P √ Umum

17 Ny. Murhaya 44 Kp. Lebakpari Desa Lebaksitu P √ THP. Amitriphilin. Haloperidol BPS

18 Ny. Mumun 35 Kp. Kosala Desa Lebakgedong P √ THP. Amitriphilin. Haloperidol Umum

19 Tn.Sarja 24 Kp. Lebaktenjo Desa Lebaksitu L √ Clobazam, THP, Haloperidol BPJS

Mengetahui Lebakgedong, 01 Maret 2022

Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Kesehatan Jiwa

H. Pardi, Amd.Kep, SKM Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

NIP. 19760515 200212 1006
sehatan Jiwa di Puskesmas

Keterangan

18

Lebakgedong, 01 Maret 2022

Pengelola Kesehatan Jiwa

Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

 LAMPIRAN PEMAKAIAN OBAT -OBATAN JENIS PSIKOTROPIKA
DAFTAR NAMA PENDERITA GANGGUAN JIWA YG DILAYANI DI PUSKESMAS LEBAKGEDONG
TAHUN 2021

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA PEMAKAIAN OBAT

Kp. Cikomara Desa
1 20
Ny. Indri Banjaririgasi Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Buluheun Desa
2 26
Dede Banjaririgasi Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Bojongsarung
3 36 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
Ny. Asnah Desa Lebakgedong Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Bojongsarung
4 30
Tn. Yani Desa Lebakgedong Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Pasirlangkap Desa
5 46 Demensia
NY. Arni Lebaksangka Clobazam
Kp. Cibarani Desa
6 Tn. Karna 51 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
Lebaksangka -
Kp. Jaha Desa
7 Tn. Muslim 36 Gangguan Defresip
Banjarsari -
Kp. Cikomara Desa
8 Ny. Siti Nurnisa 37 Gangguan Defresip
Banjaririgasi -
Kp. Bungawari Desa
9 Tn. Muhamad 81 Demensia
Banjarsari Clobazam
Kp. Rancabebek Desa
10 23
Rumdi Banjaririgasi Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Buluheun Desa
11 24
Nursolihin Banjaririgasi Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Padurung Desa
12 34
Tn. Basri Lebaksangka Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Kosala Desa
13 22
Ny. Marsih Lebakgedong Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Buluheun Desa
14 24 Gangguan Defresip
Eji Banjaririgasi Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Cikomara Desa
15 50
Ny. Eti Banjaririgasi Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain Risperidon, THP, Haloperidol
Kp. Kosala Desa
16 35
Ny. Mumun Lebakgedong Gangguan Defresip THP, Amitrhriphilin. Haloperidol

Mengetahui Lebakgedong, 29 Januari 2022

Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Kesehatan Jiwa
 H. Pardi, Amd.Kep, SKM Renzy Sidiawanti, Amd.Keb
NIP. 19760515 200212 1006
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : lebakgedong
KABUPATEN/KOTA : Lebak
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2022

Kelainan
Petugas Pasung
Tahun Alasan fisik
Nama Inisiator Cara Pemasungan Alasan Pemasungan Pernah bebas Kapan yg Pengobatan pasca bebas Kembali
No JK Umur Awal Frekuensi Pemasungan pasung diakibat
Pasien Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda (X) pasung dilepas Melepas pasung (Bln/Thn
pasung kembali kan cara
kan )
pasung

Balok Rantai Tali Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas Ya Tdk Bln/Thn PKM/ PKM Rujuk Rujuk
kayu Isolasi menerus dilepas bila ada RSU/ RSU RSJ
yg jaga RSJ/lain

nihil ..............

Mengetahui Lebakgedong, 01 Maret 2022

Kepala Puskesmas Lebakgedong Pengelola Kesehatan Jiwa

H. Pardi, Amd.Kep, SKM Renzy Sidiawanti, Amd.Keb

NIP. 19760515 200212 1006