FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS KALODRAN

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Kabupaten/ Kota : SERANG Bulan Agustus

Provinsi : BANTEN Tahun 2022

Instrumen Skrining
No Nama Puskesmas SDQ SRQ 20 ASSIST
4-10 th 11-18 th 15-64 th > 65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L P
KALODRAN 0 0 0 0 13 5 0 0 0 0 0 0
 Bulan Agustus
Tahun 2022

ASSIST
> 65 th
L P
0 0
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….

PROVINSI:

TARGET CAPAIAN SKRINING

NO KABUPATEN/ KOTA
1 TAHUN 2020 2021 2022 2023
Σ % Σ % Σ % Σ %
APZA

Bulan
Tahun
TOTAL
2024 Σ %
Σ %
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas : KALODRAN
Kab/Kota : Serang Bulan : Agustus
Provinsi: Banten Tahun : 2022

Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th

64 0 18 0 0 0 0 18

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan atau melakukan rujukan bila diperlukan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT
LAYANAN

Puskesmas : KALODRAN
Kab/Kota : SERANG Bulan : Agustus
Provinsi: BANTEN Tahun : 2022

Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan**
penderita GME > Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
15 tahun) SDQ* SRQ 20 yg mendapat layanan
borderline/abnormal >6)
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th

* Instrumen SDQ yang digunakan SDQ 11-18 th

** Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau konseling, dan/atau penanganan awal, dan/atau penanganan lanjutan
 PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA DEPRESI PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

Puskesmas :KALODRAN
Kab/Kota : SERANG Bulan:Agustus
Provinsi: Banten Tahun: 2022

Sasaran (estimasi penderita

Depresi > 15 tahun) Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Persentase Penderita Depresi yang mendapat layanan*
15 - 64 th > 65 th

* Layanan yang dimaksud adalah promosi kesehatan, dan/atau penanganan awal, dan/atau rujukan, dan/ atau penanganan lanjutan
 PENCATATAN PELAPORAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Puskesmas : KALODRAN
Kab/Kota : SERANG Bulan : Agustus
Provinsi: BANTEN Tahun : 2022

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Jumlah

Jumlah Jumlah Sukarela Jumlah Rehab
Jumlah Penduduk Jumlah Risiko Rehab
No Risiko Risiko Rujukan Non Pembantaran
di Skrining Rendah Pidana
Sedang Tinggi Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 REKAPITULASI BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Skrining ASSIST
Jumlah Rehab
Sukarela Jumlah
Jumlah Rehab
Nama Fasilitas Pembantaran Rehab
No Jumlah Jumlah Pidana
Kesehatan Jumlah Risiko
Risiko Risiko
Rendah
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan

Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA

Provinsi :

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

No Kab/Kota
Jumlah Jumlah
Jumlah
Risiko Risiko Rujukan ASSIST Non Rujukan
Risiko Tinggi
1 Rendah Sedang
2
3
4
5
6
7
8
Bulan :
Tahun :

Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN 2022
Provinsi : Banten
PUSKESMAS : KALODRAN

KASUS PASUNG

JUMLAH TOTAL
JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH TEMUAN JUMLAH KASUS PASUNG JUMLAH KASUS PASUNG YANG JUMLAH ODGJ YANG
SAMPAI DESEMBER BARU KASUS PASUNG YANG DILEPASKAN MENDAPATKAN LAYANAN KESWA MENGALAMI PEMASUNGAN KASUS PASUNG
TAHUN LALU SEPANJANG 2021 SEPANJANG 2021 SEPANJANG 2021 KEMBALI SEPANJANG 2021 SAMPAI SEPTEMBER
2021

1 1 0 1 1 1

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…..

Nama….
NIP….
 KETERANGAN (NAMA
KABUPATEN /KOTA YANG
MELAKSANAKAN LAYANAN ODGJ
YANG DI PASUNG)

WALANTAKA

esehatan Provinsi…..
 REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN : 2021

PROVINSI : BANTEN

Status Deteksi Dini Jumlah Puskesmas Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
No Kabupaten/ Kota
Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat Nakes Lainnya
1 SERANG 5 0 0 0
2
3
4
5
6
7
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA DI TINGKAT KABUPATEN/ KO
TAHUN…

Provinsi :
Kabupaten:

No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Pelatihan/ Jumlah Deteksi Din
Nakes Orientasi yang di
1 Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat deteksi
Lainnya
2
3
4
5 Total

Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
NGKAT KABUPATEN/ KOTA

Jumlah Jumlah
Deteksi Dini
bermasalah yang
keswa dirujuk
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
Provinsi : Banten
Kabupaten/ Kota : Serang Bulan : JUNI
Tahun :2022
DIAGNOSA
GANGGUAN
GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT GANGGUAN SOMATOFORM REDARTASI MENTAL F.70 - GANGGUAN KEPRIBADIAN JUMLAH
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 ANSIETAS DAN DEPRESI GANGGUAN DEPRESI F33 PENYALAHGUNAAN NAPZA PADA ANAK DAN F21# SKIZOFRENIA F22 F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI F.79 DAN PERILAKU KASUS
Nama F00 F41.2 F10#
No REMAJA F80-90#
Puskesmas
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th >65 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 17
1 PUSKESMAS 13 5