Rumah Sakit :

Kab/Kota : Triwulan : III

Provinsi: JAWA BARAT Tahun : 2022

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa Persentase Penyandang Gangguan

No Kabupaten Kota Sasaran (estimasi penderita ODGJ) Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Ggn Depresi Ggn Cemas Total
Fasyankes*

1 Bogor 0 0 0 254 492 746 #DIV/0!

 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI PUSKESMAS

Puskesmas :
Kab/Kota : Triwulan
Provinsi: Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa Persentase Penyandang Gangguan

No puskesmas Sasaran (estimasi penderita ODGJ) Ggn Campuran Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Cemas dan Depresi Total
Fasyankes*
F41.2
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/ Kota : Bulan
Tahun

JUMLAH
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN KASUS
INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
NO puskesmas PERILAKU F.60-F.61

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/ Kota : Bulan
Tahun

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0
NO PUSKESMAS F21#

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/ Kota : Bulan
Tahun : 2022

DIAGNOSA
GANGGUAN
GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN PENYALAHGUNAAN PERKEMBANGAN
DEMENSI GANGGUAN ANSIETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
NO PUSKESMAS ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 NAPZA F10# PADA ANAK DAN
A F00 REMAJA F80-90#
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDUDUK USIA ≥ 15 TAHUN DEN

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehata

mendapatkan skrining
Sasaran (estimasi penduduk usia ≥ 15 tahun
No Puskesmas
dengan risiko masalah kesehatan jiwa)
SDQ SRQ-20 ASSIST**
(15-18 th)
19-59 th ≥60 th 15-18 th
UK USIA ≥ 15 TAHUN DENGAN RISIKO MASALAH KESEHATAN JIWA YANG MENDAPATKAN SKRINING

Triwulan :
Tahun :

engan risiko masalah kesehatan jiwa yang Jumlah Hasil Skrining

atkan skrining (yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*)

ASSIST**
ASSIST** SDQ (Borderline-Abnormal) SRQ-20 (skor ≥6)
TOTAL (Risiko Sedang & Tinggi) TOTAL
19-59 th ≥60 th 15-18 tahun 19-59 th ≥60 th 15-18 19-59 ≥60 th

0 0
 II
2022

Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan

risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining

#DIV/0!
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIW

Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:

No Puskesmas Sasaran (estimasi penderita ODGJ)

1
ASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI PUSKESMAS

Triwulan
Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Ggn Campuran
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Cemas dan Depresi Total
F41.2

0
I PUSKESMAS

Persentase Penyandang Gangguan

Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Fasyankes*

#DIV/0!
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG

Rumah Sakit :
Kab/Kota :
Provinsi: JAWA BARAT

Jumlah Penderita Gangguan J

No Puskesmas Sasaran (estimasi penderita ODGJ)
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21#
ANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI RUMAH SAKIT

Triwulan
Tahun

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa Persentase Penyandang Gangguan

Jiwa Yang Memperoleh Layanan di
Ggn Depresi Ggn Cemas Total
Fasyankes*

#DIV/0!
 JUMLAH PENYALAHGUNA NAPZA YANG MENDAPATKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIS*

Provinsi : JAWA BARAT Bulan :

Tahun :
Jumlah Jumlah
Risiko Skrining ASSIST
Risiko Jumlah Rehab Sukarela
Rujukan Jumlah Rehab
No. Puskesmas Non
Rendah Sedang 0 ASSIST Pembantaran
Rujukan

0 0 0 0 0

Keterangan:
*) Data didapatkan dari aplikasi Sistem Elektronik Pencatatan dan Pelaporan Rehabilitasi Medis (SELARAS)
I MEDIS*

2022

Jumlah Rehab
Pidana

0
 Rekapitulasi Kasus Pasung

KASUS PASUNG DI TW

NO PUSKESMAS Jumlah Kasus Jumlah Temuan Baru

Pasung Sampai TW Kasus Pasung Sepanjang
Sebelumnya TW Berjalan

A B C D

0
Rekapitulasi Kasus Pasung

KASUS PASUNG DI TW III TAHUN 2022

Jumlah Kasus Pasung Jumlah Kasus Pasung Jumlah ODGJ Yang

Jumlah Total Kasus
Yang Dibebaskan Yang Mendapatkan Mengalami Pemasungan
Pasung Sampai
Sepanjang TW Layanan Keswa Kembali Sepanjang TW
Dengan TW Berjalan
Berjalan Sepanjang TW Berjalan Berjalan

E F G Rumus = C + D - E + G

0 0 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN P
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JI

Provinsi : JAWA BARAT

Kabupaten/ Kota :

DEMENSI GANGGUAN ANSIETAS F.40

NO PUSKESMAS
A F00

0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L

1
CATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
AN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan
Tahun

GANGGUAN CAMPURAN GANGGUAN PEN

IETAS F.40 GANGGUAN DEPRESI F.32
ANSIETAS DAN DEPRESI F41.2 NAPZ

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P L
 DIAGNOSA
GANGGUAN
GANGGUAN PENYALAHGUNAAN PERKEMBANGAN GANGGUAN PSIKOTIK AKUT
NAPZA F10# PADA ANAK DAN F21#
REMAJA F80-90#
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L
 0

DIAGNOSA

KOTIK AKUT
SKIZOFRENIA F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

P L P L P L P L P L P L P

#REF!
 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F

0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

L P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH
GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN KASUS
REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
PERILAKU F.60-F.61

15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th

L P L P L P L P L P
 PELAPORAN ODGJ BERAT YANG MENDAPATKAN PELAYANAN KESE

Kab/Kota :
Provinsi:

Jumlah ODGJ Berat Berdasarkan Proyeksi Di

Wilayah
No Puskesmas
Kerja Kab / Kota Dalam Kurun
Waktu Satu Tahun Yang Sama

1
MENDAPATKAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA SESUAI STANDAR

Triwulan
Tahun

Jumlah ODGJ berat di wilayah

kerja kab/kota yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
Presentase ODGJ Berat Yang
Mendapatkan Pelayanan
KesehatanJiwa Sesuai Standar

Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Total

0 #DIV/0!