Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 1

2 4

3 5

4 68

5 2

6 3
 7 5

8 6

9 7

10 10

11 45

12 20

13 30

14 22

15 43

16 44

17 60

18 71

19 23

20 80

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: Drien Rampak
: Aceh Barat
: Aceh

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

renza L PNS

erna P PNS

maya P IRT

nurul P IRT

putri hanira P SWASTA

putri kemala P PNS

putri rahmadani P BURUH

nisa P PETANI

fitri P PETANI

evi P IRT

nana P PNS

cut feri P SWASTA

mawaddah P IRT

olan P IRT

zenda P MAHASISWA

fikar L MAHASISWA

okka L GURU

ainal P BIDAN

razi P IRT

elvi P IRT

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
elompok Umur: Kepesertaan BPJS
6 BPJS PBI
14 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
20 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKE

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

30 18-30

40 31-45

33 31-45

33 31-45

40 31-45

44 31-45
28 18-30

38 31-45

33 31-45

32 31-45

36 31-45

28 18-30

27 18-30

36 31-45

31 31-45

30 18-30

30 18-30

31 31-45

33 31-45

32 31-45
9
11
0
20

20
20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Alamat

SEUNEUBOK TENGOH

COT BULOH

SUAK IE BEUSOI

ARONGAN

ARONGAN

ARONGAN
ARONGAN

SEUNEUBOK TENGOH

SEUNEUBOK TENGOH

SUAK IE BEUSOI

SUAK IE BEUSOI

ARONGAN

ARONGAN

COT BULOH

COT BULOH

DRIEN RAMPAK

DRIEN RAMPAK

SEUNEUBOK TENGOH

SEUNEUBOK TENGOH

DRIEN RAMPAK
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA
82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA

82279929306 YA
aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Merek Vaksin*** Tanggal Screening

Non Anggota

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 1/1/2021
SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 3/1/2021

SINOVAD 3/1/2021

SINOVAD 3/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 2/1/2021

SINOVAD 3/1/2021

SINOVAD 3/1/2021

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 1/1/2021

SINOVAD 1/1/2021
 Dosis I Dosis 2

Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian

No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

3/1/2021 1111100000 15-01-2021

3/1/2021 1111100000 15-01-2021

3/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

2/1/2021 1111100000 15-01-2021

3/1/2021 1111100000 15-01-2021

3/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

1/1/2021 1111100000 15-01-2021

Dosis 2

Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000
1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000

1111100000
Nama Puskesmas/Jejaring : UPT Puskesmas Drien Rampak
Kabupaten/Kota : Aceh Barat
Provinsi : Aceh
Hari/Tanggal :

18-30 tahun

No Nama Desa/Kelurahan

Sasaran

1 2 3
1 SEUNEUBOK TENGOH 30

2 SUAK IE BEUSOU 20

3 ARONGAN 20

4 DRIEN RAMPAK 15

5 COT BULOH 10

95
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 LAP

esmas Drien Rampak

Sasaran dan Cakupan Be

18-30 tahun 31

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
4 5 6 7 8
30 1 31 103.3 20

20 2 22 110.0 10

20 2 22 110.0 15

15 1 16 106.7 10

10 2 12 120.0 10

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

95 8 103 108.4 65.0

 ***Merek Vaksin
masyarakat A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN VA
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Sasaran dan Cakupan Berdasarkan Kelompok Umur

31-45 tahun 46-59

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
9 10 11 12 13
20 1 1 5.0 20

10 2 2 20.0 10

15 2 2 13.3 15

10 1 1 10.0 10

10 2 2 20.0 10

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

65.0 8.0 8.0 12.3 65.0

ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
ESMAS/JEJARING

Total Sasar
(18-
46-59 tahun

Orang Yang DiVaksinasi

% Cakupan
Total Sasaran
s.d Hari ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
14 15 16 17 18
1 1 2 10.0 70

2 2 4 40.0 40

2 2 4 26.7 50

1 1 2 20.0 35

2 2 4 40.0 30

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

0 #DIV/0! 0

8.0 8.0 16.0 24.6 225.0

 Total Sasaran dan Cakupan
(18-59 tahun)

Orang Yang DiVaksinasi Dosis 1

% Cakupan
s.d Hari ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum
Hari Ini Hari Ini
19 20 21 22 23
20 1 1 1.4 20

10 2 2 5.0 10

15 2 2 4.0 15

10 1 1 2.9 10

10 2 2 6.7 10

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

65.0 8.0 8.0 3.6 65.0

 Total Pemberian Dosis
(18-59 tahun)

Dosis 1 Dosis 2
% Dosis I s.d
Hari ini
Jumlah Total
Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini
24 25 26 27 28
1 21 30.0 20 1

2 12 30.0 10 2

2 17 34.0 15 2

1 11 31.4 10 1

2 12 40.0 10 2

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

8.0 73.0 32.4 65.0 8.0

 A
is 2 (Petugas medis dan non medis di
% Dosis 2 s.d Fasyankes) % s.d Hari
Hari ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
29 30 31 32 33 34
21 30.0 0 0.0

12 30.0 0 0.0

17 34.0 0 0.0

11 31.4 0 0.0

12 40.0 0 0.0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

73.0 32.4 0.0 0.0 0.0 0.0

 *Pekerjaan

B C
(Petugas pelayanan publik) (Administrator Pemerintahan)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
35 36 37 38 39 40
0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

 *Pekerjaan

C D
ator Pemerintahan) (Lainnya )
% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
41 42 43 44 45 46
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

 E
BPJS PBI
(Tidak Bekerja)
% s.d Hari
Ini
Jumlah Total Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini
Hari Ini Hari Ini
47 48 49 50 51 52
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

 Kepesertaan BPJS

JS PBI BPJS Non PBI

% s.d Hari % s.d Hari
Ini Ini
Jumlah Total
s.d Hari Ini Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
53 54 55 56 57 58
0 0.0 0 0.0

0 0.0 0 0

0 0.0 0 0

0 0.0 0 0

0 0.0 0 0

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

 Non Anggota
% s.d Hari Ini
Jumlah Total
Sebelum Hari Ini s.d Hari Ini
Hari Ini
59 60 61 62
0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0.0 0.0 0.0 0.0