FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Eva Afrina

Umur : 33 Tahun
No BPJS : 0001799495392
Alamat : Arongan
Pekerjaan :-
Diagnose : Maternal care due to uterine scar from previous surgery
Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
Jam Rujuk : 07 : 45 WIB
Jam Tiba Di RS : 08 : 20 WIB

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 18 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Fathannil Haq

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Fatimah
Umur : 29 Tahun
No BPJS : 0001112042439
Alamat : Keub
Pekerjaan :-
Diagnose : Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without culture
Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
Jam Rujuk : 12 : 45 WIB
Jam Tiba Di RS : 13 : 30 WIB

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 19 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Fathannil Haq

 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Rafiah
Umur : 54 Tahun
No BPJS : 0001112231722
Alamat : Cot Buloh
Pekerjaan :-
Diagnose : Hemiplegia, unspecified + Stroke, not specified as heamorrhage or infarction
Alasan merujuk : Pasien memerluka pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis
Jam Rujuk : 15 : 50 WIB
Jam Tiba Di RS : 16 : 40 WIB

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 11 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Dewi Hastina

Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Asiah Yus

Umur : 82 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001112042439
Alamat : Keub
Pekerjaan :-
Diagnose : Fracture of femur, part unspecified, closed

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 11 September 2021

Yang membuat pernyataan

dr. Dewi Hastina

Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Baren
Umur : 76 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000216279549
Alamat : Cot Jurumudi
Pekerjaan :-
Diagnose : Essential (primary) hypertension

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 09 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Nurhasanah
Umur : 37 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000215999875
Alamat : Simpang Peut
Pekerjaan :-
Diagnose : Hyperkeratosis of yaws
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 19 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Syarifuddin
Umur : 36 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0002299854903
Alamat : Suak Keumudei
Pekerjaan :-
Diagnose : Schizophrenia

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 07 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Abdul salam

Umur : 51 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000217084364
Alamat : Keub
Pekerjaan :-
Diagnose : Schizophrenia

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 18 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Putri Andri Yani

Umur : 23 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001112234534
Alamat : Alue Bagok
Pekerjaan :-
Diagnose : Prolonged first stage (of labour)

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 30 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Muhammad rafif

Umur : 9 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0002195294343
Alamat : Seuneubok Teungoh
Pekerjaan :-
Diagnose : Unspecified injury of head

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 04 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Adnan
Umur : 63 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000216605564
Alamat : Seuneubok Teungoh
Pekerjaan :-
Diagnose : Chest pain, unspecified

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 05 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Misran
Umur : 33 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001435674633
Alamat : Ujong simpang
Pekerjaan :-
Diagnose : Acute abdomen

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 14 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Idrus
Umur : 26 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000215658527
Alamat : Cot Buloh
Pekerjaan :-
Diagnose : Premature rupture of membranes, unspecified + Congenital malformation of lung,
unspecified

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 15 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Nurhayati. HS
Umur : 80 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001114095971
Alamat : Alue Sundak
Pekerjaan :-
Diagnose : Other and unspecified abdominal pain

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 02 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Khairun Munzilin

Umur : 48 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000004246446
Alamat : Simpang Peut
Pekerjaan :-
Diagnose : Essential (primary) hypertension + Subarachnoid haemorrhage, unspecified

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 06 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Ida Suriani

Umur : 38 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0000224113419
Alamat : Kueb
Pekerjaan :-
Diagnose : Spontaneous abortion, incomplete, without complication

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 29 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Nurhayati
Umur : 35 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0002283177216 
Alamat             : Seuneubok Teungoh
Pekerjaan :-
Diagnose : Spontaneous abortion, incomplete, without complication

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 05 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : T.Ambia
Umur : 32 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001677291535  
Alamat             : kubu
Pekerjaan :-
Diagnose :

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 21 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Wardhiah Usman

Umur : 32 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001677291535  
Alamat             : Alue Keumuning
Pekerjaan :-
Diagnose : Threatened abortion

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 19 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Wardhiah Usman

Umur : 32 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP : 0001677291535  
Alamat             : Alue Keumuning
Pekerjaan :-
Diagnose : Threatened abortion

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 19 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003
 FORM PERNYATAAN GAWAT DARURAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : dr. Dewi Hastina

Jabatan : Dokter Puskesmas

Dengan ini menyatakan bahwa pasien yang tersebut dibawah ini benar mempunyai indikasi medis sebagai
pasien darurat .

Nama : Irwandi
Umur : 36 Tahun
No.Kartu
BPJS/No.KTP :  0000216517893 
Alamat             : Ujong Simpang
Pekerjaan :-
Diagnose : Dyspnoea

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Drien Rampak, 17 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

dr.Dewi Hastina
Nip. 19880723 201903 2 003