SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : drg. Sukma Wahyudhi

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 25 Agustus1981
Pendidikan Terakhir : Profesi Dokter Gigi
Anggota PDGI Cabang : Kabupaten Cirebon
NPA PDGI : 1214.015406
Alamat Tinggal : Perumahan Karisma Residence Blok A23 Jalan Sultan Ageng
Tirtayasa Desa Kedung jaya Kec. Kedawung Kab Cirebon

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat praktik,
yang berlokasi sebagai berikut :

1. Tempat Praktik I :
Alamat :

2. Tempat Praktik II :
Alamat :

3. Tempat Praktik III: Praktek Mandiri

Alamat : Jln.Dr Wahidin Sudirohusodo no 1, desa Lemahabang Kulon
Kec Sindanglaut, Kab Cirebon

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bilamana dalam surat
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Cirebon, 22 Agustus 2023

Yang membuat pernyataan,

drg. Sukma Wahyudhi

NPA. 1214.015406