SURAT KETERANGAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Godlief Leghu kondi
TTL : Kupang, 31 oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Tengah
Alamat Tempat Praktek : Puskesmas Mananga, jln mananga leli, desa wedewa utara, Kec.
Mamboro, Kab. sumba tengah - NTT
Nomor STR : 3111100220147517
Nomor HP : 081284448741

Menyatakan bahwa saya Telah berpraktek di Puskesmas Mananga semejak tahun 2015 sampai saat
ini
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Mananga, 24 juni 2022

Kepala Puskesmas Mananga Yang Membuat Pernyataan

Lidya Ata Kawi, Amd. Kep dr. Godlief Leghu Kondi

NIP 19790223 200112 2 002 NIP 19871031 201704 1 001
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desrica hervina, A.Md.Kep
TTL : Buntok, 14 desember 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0348074
Nomor HP : 081349515857

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Desrica hervina, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syarwani,Skep Ns
TTL : Kuala Kapuas,26 agustus 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-03488004
Nomor HP : 085245077421

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Syarwani,Skep Ns

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rinaldie, A.Md.Kep
TTL : Pankoh,18 april 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230151112-0348086
Nomor HP :085249341527

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU(INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Rinaldie, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jawariah siti aisah,AMK
TTL : Magelang,30 januari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0348055
Nomor HP : 081351310087

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Jawariah siti aisah, AMK

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aprianto, A.Md.Kep
TTL : Pangkoh,30 mei 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230151112-0348075
Nomor HP : 085251773491

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Aprianto, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TETENG,Skep
TTL : Petak bahenda,07 mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230151112-0347928
Nomor HP : 081352805511

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Teteng,Skep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budhi anggriani,Skep
TTL : Muara teweh,06 juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0347901
Nomor HP : 085252903679

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Budhi anggriani,Skep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erika, A.Md.Kep
TTL : Kuala Kapuas,02 oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0347897
Nomor HP : 082158263440

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Erika, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns
TTL : kuala kapuas 14 oktober 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 210172115-0347998
Nomor HP : 081349433171

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Sri dewi ratiani, S.Kep,Ns

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edward kurniadi utama,Amd Kep
TTL : Buntoi,28 juni 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR :-
Nomor hp :082251416692

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Edward kurniadi U, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mika angelia, A.Md.Kep
TTL : kuala kapuas 11 maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0348043
Nomor HP : O82255107789

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Mika angelia, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hairesnita,Amd Kep
TTL : kuala kapuas 22 maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0348023
Nomor HP : O85252726767

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Hairesnita Amd Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zainal abidin, A.Md.Kep
TTL : kuala kapuas,23 november 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230151112-0347920
Nomor HP : 081351168308

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Zainal abidin, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERVINA, A.Md.Kep
TTL : Kuala kapuas,19 oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR :-
Nomor HP : 081251880800

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Ervina, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yoyo fuady, A.Md.Kep
TTL : Kuala kapuas,05 juli 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230151112-0348062
Nomor HP : 085248411056

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Yoyo fuady, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad rudinsyah wijaya, A.Md.Kep
TTL : Kuala kapuas,23 maret 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 2301522112-0348090
Nomor HP : 085349024592

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG UGD (UNIT GAWAT DARURAT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang UGD Yang Membuat Pernyataan

BERDY M rudinsyah w, Skep

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nina margaretha,AMK
TTL : Kuala kapuas,15 januari 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Instansi : BLUD RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. 16 Telp (0513)21653
Nomor STR : 230152112-0348020
Nomor HP : 082255098228

Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD RSUD H.
SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kuala Kapuas, 11 Januari 2016

Ka. Ruang ICU Yang Membuat Pernyataan

Sri dewi ratiani, S.Kep.,Ns Nina margaretha,AMK