Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SEBAGAI

DOKTER PENGGANTI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. SITI ROKAYAH


SIP : 505.96/DR/Yankes/2015
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Blok Kebuyut Gentong RT/RW 07/01 Muntur Kecmatan Losarang
Kabupaten Indramayu

Menyatakan bahwa saya akan menyiapkan dokter pengganti apabila saya berhalangan
praktek,adapun dokter pengganti adalah

Nama : dr. Heppy Novlina


NO. STR : 31211001091045820

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Indramayu,21 Agustus 2015

dr.Hj. Siti Rokayah

Anda mungkin juga menyukai