Nama : NIP : Jabatan : Direktur / Kepala Puskesmas/ Kepala Unit Kerja/ Pimpinan Klinik menerangkan bahwa : Nama : NIP/Register : SIP : Jabatan : Dokter berdasarkan data dari rekam medik, telah melakukan penanganan pasien di ……….dengan rincian sebagai berikut:
TAHUN Rekapitulasi pasien tahun 2014
BULAN Jumlah Px Tindakan medis Tindakan Medis B (Menyuntik) (pasang infus) JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JUMLAH