MAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
RM KE: 1
No RM :
Nama/Kode Nama Pasien:
Standar Dokumen yang Diperlukan RM yang DPJP:
diperiksa Dx:
Y T

PERSETUJUAN
HPK 5 Persetujuan Umum

HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan anestesi dan pembiusan sedang dan dalam

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternatif

PAB 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi

ASESMEN

AP 4 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP 1.2 Pengkajian medis dalam 24 jam

Pengkajian keperawatan dalam 24 jam

AP 2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk rawat

AP 1.5.1 Asesmen medis didokumentasikan sebelum operasi

AP 1.4 Asesmen gizi dan fungsionalnya

AP 1.5 Asesmen nyeri saat pasien masuk

AP 1.6 Asesmen dan asesmen ulang pada pasien yang akan meninggal
AP 1.10 Asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP 4 Asesmen
keperluanawal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
khusus
AP 2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)

PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi
dengan sasaran
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP ssesuai dengan
PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotika sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh

MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi

PAB 3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB 4 Asesmen pra-anestesi dan pra-induksi

PKPO 6.2 Daftar Obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien makan obat)

Daftar Obat yang diberikan dalam satu daftar

Efek Obat yang tidak diharapkan (adverse effect)

Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap
Double Checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert)

LAIN-LAIN

MKE 8 Asesmen meliputi meliputi:

a. Budaya Pasien dan keluarga

b. Tingkat pendidikan dan bahasa

c. Kendala Emosional

d. Kendala Fisik dan kognitif

e. Kesediaan Pasien menerima informasi

Rencana Edukasi

MKE 11, 12 Bukti Pemberian Edukasi dan Kolaboratif

Verifikasi Edukasi

Bukti Edukasi lanjutan (rumah)

MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

ARK 1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan

ARK 2.1 Rencana asuhan pada pasien RPT

ARK 4.2 Ringkasan Pasien Pulang memuat sebagai berikuti:

a. Alasan dirawat , diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)

b. Temuan fisik penting dan lainnya

c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow up)

ARK 5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat:

 a. Nama rumah sakit yang menerima

dan nama orang yang menyetujui menerima

b. Alasan pasien dirujuk

c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

SKP 2 TBAK/Read Back

a. Tulis lengkap (isi perintah, tgl, jam)

b. Nama dan TT penerima perintah

c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberi Perintah (Nama dan TT)
SKP 4 Penandaan lokasi operasi (site marking)
SKP 4.1 a. Sign In (Isi, TT dan nama)
b. Time Out (Isi, TT dan nama)
c. Sign Out (Isi, TT dan nama)
SKP 6 a. Asesmen awal risiko jatuh
b. Asesmen ulang risiko jatuh (perubahan kondisi)
c. Langkah-langkah Pencegahan
IPKP Bukti verifikasi oleh DPJP terhadap SOAP oleh PPDS
0
0

#DIV/0!

0 42%
0 48%
0 10%
0 0%
 1 2 3 4
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y

CPPT oleh DPJP ssesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
aksis pembedahan pada seluruh proses pasien
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 5 6
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 7 8 9
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T TDD Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 10 11 12
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 13 14
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 15 16 17
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T N/A Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 18 19 20
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 21 22
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 23 24 25
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T TDD Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 26 27 28
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

28 29 30
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 31 32 33
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T TDD Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

33 34 35 36
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

36 37 38
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 39 40 41
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T TDD Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

41 42 43 44
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
TDD Y T TDD Y T TDD Y
 0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

44 45 46
No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP:
Dx: Dx:
T TDD Y T TDD Y T TDD
 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

#DIV/0! #DIV/0!
 47 48 49
No RM : No RM : No RM :
Nama Pasien: Nama Pasien: Nama Pasien:
DPJP: DPJP: DPJP:
Dx: Dx: Dx:
Y T TDD Y T TDD Y T
 0 0 0
0 0 0
0 0
0 0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

49 50
No RM :
Nama Pasien:
DPJP:
Dx:
TDD Y T TDD Ya Tidak TDD

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0
0 0
0 0 0
0

#DIV/0!
 LAPORAN MEDICAL RECORD REVIEW
SAMPEL BULAN AGUSTUS 2012
JUMLAH SAMPEL : FILE
JENIS KASUS : BEDAH : 38
OBSGYN : 10
PEDIATRIC : 20
MEDICAL : 32
14
Secara garis besar dari 50 sampel yg bernilai YA
Range 90 % - 100% : 11
Range 70% - 89% : 31
Range 50% - 69% : 8
dibawah 50% : 0 0%

RINCIAN
Standar Nama Dokumen Terisi Lengkap Presentase (%) Tidak lengkap Presentase (%) TDD Presentase (%)

PERSETUJUAN
HPK 5 Persetujuan Umum
HPK 5.2 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan anestesi dan pembiusan sedang dan dalam
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
PAB 5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternatif
PAB 7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi
ASESMEN
AP 4 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP 1.2 Pengkajian medis dalam 24 jam
Pengkajian keperawatan dalam 24 jam
AP 2.1 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk rawat

AP 1.5.1 Asesmen medis didokumentasikan sebelum operasi

AP 1.4 Asesmen gizi dan fungsionalnya
AP 1.5 Asesmen nyeri saat pasien masuk
AP 1.6 Asesmen dan asesmen ulang pada pasien yang akan meninggal
AP 1.10 Asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
keperluan khusus
AP 4 Asesmen awal untuk rencana keluar/pemulangan pasien dari rumah sakit
AP 2.1 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien akut (SOAP)
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
PAP 2.1 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP ssesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
PPRA 4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotika sebagai terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses pasien
MKE 8 Asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga, rencana edukasi
PAB 3.2 Asesmen pra sedasi (moderat dan dalam)
Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
PAB 4 Asesmen pra-anestesi dan pra-induksi
PKPO 6.2 Daftar Obat yang diminum sebelum dirawat (riwayat pasien makan obat)
Daftar Obat yang diberikan dalam satu daftar
Efek Obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Verifikasi 5 benar obat biasa rawat inap
Double Checking pemberian obat yang perlu diwaspadai (high alert)
LAIN-LAIN
MKE 8 Asesmen meliputi meliputi:
a. Budaya Pasien dan keluarga
b. Tingkat pendidikan dan bahasa
c. Kendala Emosional
d. Kendala Fisik dan kognitif
e. Kesediaan Pasien menerima informasi
Rencana Edukasi
MKE 11, 12 Bukti Pemberian Edukasi dan Kolaboratif
Verifikasi Edukasi
Bukti Edukasi lanjutan (rumah)
MIRM 13.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
ARK 1.1.3 Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
ARK 2.1 Rencana asuhan pada pasien
ARK 4.2 Ringkasan Pasien Pulang memuat sebagai berikuti:
a. Alasan dirawat , diagnosis (masuk, utama, sekunder bila ada)
b. Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow up)
ARK 5.2 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima
dan nama orang yang menyetujui menerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
SKP 2 TBAK/Read Back
a. Tulis lengkap (isi perintah, tgl, jam)
b. Nama dan TT penerima perintah
c. Baca ulang
d. Konfirmasi Pemberi Perintah (Nama dan TT)
SKP 4 Penandaan lokasi operasi (site marking)
SKP 4.1 a. Sign In (Isi, TT dan nama)

b. Time Out (Isi, TT dan nama)

c. Sign Out (Isi, TT dan nama)
SKP 6 a. Asesmen awal risiko jatuh
b. Asesmen ulang risiko jatuh (perubahan kondisi)
c. Langkah-langkah Pencegahan