Lampiran 2: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN………………………

UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAU
DIT KIA Gizi Kesling Dst
UKM

Penda Poli UGD Dst

ftaran umum
UKP

Tim 1 Dst
Tim (sebut
Audit kan
nama)
Tim 2
(sebut
kan
nama)
Lampiran 3: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/ Metoda Instrumen Tgl& Tgl& Keterangan
audit kriteria yang audit Waktu Waktu
(Kegiatan/ menjadi Auditi Auditi
Proses yang acuan
diaudit)
KIA Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, Check list, 5 Juli 5 – 7
Proses program KIA nama) akreditasi periksa Panduan sd 7 Des
perencanaan perencanaan dokumen wawancara Juli 2016
KIA program (Bab perencanaan, 2016
IV.1,2.3…) periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa laporan Check list 10 Juli 10 –
capaian program KIA nama) target program bulan KIA indicator sd 12 12
kinerja KIA KIA: K1, K4, dan target Juli Des
dst kinerja 2016 2016
Dst

.........................,……………20
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:
Lampiran 4: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: UKM
Proses Perencanaan program KIA
KIA
Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1
Kriteria
Audit sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Metode
Bukti – Bukti Obyektif
Ketidaksesuaian Audit
Perencanaan Wawancara
belum dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
berdasarkan
masukan dari dokumen/
sasaran dan rekaman
lintas sector
Capaian kinerja
K1 dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar
permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini
bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar
masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai

dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan
diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi

lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana
kegiatan :
Lampiran 5: Contoh-contoh Instrumen audit internal
a. Contoh instrument audit menggunakan kriteria audit: standar akreditasi

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan; 2. Andre; 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit:
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
audit dokumen lapangan audit audit
1 Standar Apakah jenis-jenis
akredita pelayanan yang
Si tersedia di
Puskes laboratorium
mas sesuai dengan
8.1.1. yang ditetapkan
8.1.2
Apakah tenaga
yang memberikan
pelayanan sesuai
dengan standar
kompetensi
Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang
terlatih
Apakah petugas
tertib
menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah
8.1.4 penyerahan hasil
lab sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan
hasil lab yang
kritis dilakukan
sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpanan
reagensia
memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua
reagensia diberi
label
b. Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate
suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai Ya Tidak Tidak berlaku

kegiatan dalam SOP)

Total
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
c. Contoh lain instrumen audit UKM KIA:
No Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/ Fakta Temuan Rekomendasi
audit rekam lapangan audit audit
kegiatan
1 Capaian Bagaimana Lihat
indikator cakupan K1, K4, rekam
UKM Pertolongan hasil
KIA Nakes, Kunjungan evaluasi
Neonatal kinerja
Indikator kinerja
yang tidak tercapai
yang mana

Mengapa indikator tersebut tidak tercapai Lihat kalau ada

upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan
pencapaian indikator kinerja tersebut
2 Prosedu Berapa Amati 12
R compliance rate pasien
pelaksa ANC ibu hamil yang
naan (gunakan check diperiksa
ANC ibu list) ANC
hami
Tahapan prosedur yang mana yang sering tidak dikerjakan ?
Mengapa tahapan tersebut tidak dikerjakan?
d. Contoh lain instrumen audit gawat darurat:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
lapangan audit audit
1 Pelaksanaan Adakah ada
triase gawat prosedur triase ?
darurat
Bagaimana
pelaksanaan
triase gawat
darurat (lakukan
pengamatan
terhadap
penanganan
pasien gawat
darurat)
Jika tidak
dilakukan sesuai
prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya
yang dilakukan
untuk
mengupayakan
pelaksanaan
triase sesuai
dengan prosedur?
2 Response Bagaimana
time gawat capaian response
darurat time gawat
darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya
yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan
response time </=
5 menit ?
e. Contoh lain instrumen untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
lapangan audit audit

1 Capaian Bagaimana capaian

SASARAN kepatuhan cuci
KESELAMAT tangan di ruang
AN PASIEN: rawat
Kepatuhan
cuci tangan
Mengapa indikator
tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
tersebut
2 Capaian Bagaimana capaian
sasaran kepatuhan
keselamatan identifikasi pasien
pasien: pada pelayanan obat
identifikasi rawat jalan
pasien
Jika tidak tercapai,
mengapa
Upaya apa yang
sudah dilakukan
Lampiran 6: Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal
CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Analisis Rencana Target waktu Penanggung Waktu Status

Ketidak ketidak tindak penyelesaian jawab Pelaksanaan penyelesaian
Sesuaian/ sesuaian/ lanjut tindak lanjut
Masalah masaah

Auditor Auditee

………………………………….
……………………………