UKM

No. :
Dokumen
CHECKLIST No. Revisi :
Tanggal :
AUDIT Terbit
INTERNAL Halaman : 1/5
dr. Basuki
PUSKESMAS NIP. 19621016 198803 01007
HAURGEULIS
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
Cakupan Penderita Pneumonia Balita
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
Cakupan Penderita DBD yang ditangani
Cakupan Penemuan Penderita Diare
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan secara
terjadwal
11 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan
terkait
12 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
13 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
14 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya