Anda di halaman 1dari 2

SURVEY

PELAKSANAAN UKS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS HAURGEULIS
TAHUN 2017

A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan :
5. Profesi :

B. SURVEY PETUGAS UKS

1. Adakah penyuluhan dari puskesmas untuk UKS sekolah?


a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada

2. Adakah pembinaan untuk murid agar jadi murid sehat dan peduli UKS?
a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada

3. Adakah pemeriksaan kesehatan berkala?


a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada

4. Adakah pemeriksaan gigi dan mulut di sekolah?


a. Ada ... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)
b. Tidak ada

5. Adakah pengembangan pengetahuan UKS sekolah?


a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada

6. Adakah keikutsertaan pihak UKS dalam kegiatan sekolah seperti lomba sekolah sehat atau
olahraga?
a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada
7. Adakah kegiatan UKS yang melibatkan peran serta siswa?
a. Ada .... kali dalam 1 (minggu/bulan/tahun)*
b. Tidak Ada

8. Apakah ada kegiatan siswa peduli lingkungan bersih dan sehat?


a. Ada
b. Tidak Ada

9. Apakah pelayanan petugas UKS ramah dan sopan?


a. Ya
b. Tidak

10. Apakah petugas UKS sudah informatif dan edukatif di setiap pembinaan UKS?
A. Ya
B. Tidak

C. SARAN / KRITIK

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai