UKM

No. :
Dokumen
CHECKLIST No. Revisi :
Tanggal :
AUDIT Terbit
INTERNAL Halaman : 1/1
dr. Basuki
PUSKESMAS NIP. 19621016 198803 01007
HAURGEULIS
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59
bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
Cakupan ASI Eksklusif
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : buku hasil kegiatan/buku register
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan pelayanan dilakukan
secara terjadwal
11 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan
terkait
12 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
13 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
14 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya