UKM

No. :
Dokumen
CHECKLIST No. Revisi :
Tanggal :
AUDIT Terbit
INTERNAL Halaman : 1/1
dr. Basuki
PUSKESMAS NIP. 19621016 198803 01007
HAURGEULIS
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA KESEHATAN JIWA
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : rekam medik/buku hasil
kegiatan/buku register
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan
terkait
10 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan pengguna layanan/ usulan dan keluhan pelanggan
11 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
12 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya