SURAT KETERANGAN

Dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan pembuatan gigi palsu pada pasien :
Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
No. Kartu BPJS : ................................................................................................
No. Telpon : ................................................................................................
Elemen gigi yang dikerjakan:

Demikian surat keterangan pelayanan protesa gigi ini dan untuk selanjutnya sebagai bukti
klaim protesa gigi. Kami ucapkan terima kasih.
Surabaya, .....................................

Pasien Dokter Gigi

......................................... .........................................