Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA HEALTHY LIFE

PRAKTEK DOKTER UMUM & DOKTER GIGI


Jl. Caringin No 122B, RT 01 / RW 04 Kelurahan Babakan Ciparay
Kecamatan Babakan Ciparay, Kota Bandung 40223

RESEP PROTESA GIGI

Bandung, 3 Januari 2010


Jenis gigi tiruan : Cekat / Lepasan
Bahan gigi tiruan : Logam / Akrilik / Porselen / ……….
Desain gigi tiruan

RAHANG ATAS
Warna :-
Jumlah retensi & oklusal rest :-
Jumlah gigi artificial :-
Keterangan tambahan:

RAHANG BAWAH
Warna : A3
Jumlah retensi & oklusal rest : 1
Jumlah gigi artificial : 1 GIGI 36
Keterangan tambahan:

Nama Pasien : Ny Wahyu


Umur :
Alamat :
Nomor BPJS :
0000000826209
Dokter Jaga Poli Gigi

drg. Ardita Dyna Permata


SIP 445/ 17989-Dinkes/ 257-SIP-DRG/X/2018

Anda mungkin juga menyukai