Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUKRA
Jl. Raya Sukra Tel./Fax. : (0234)610159 Kode Pos : 45257
Email :

SURAT KETERANGAN GIGI GELIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Sukra Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

KETERANGAN :
 : Caries
X : Missing
√ : Sisa Akar
O : Filling

Diagnosa : …………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang diperlukan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Keterangan ini diperlukan untuk : …………..……………………………………………………

Tanda Tangan yang diperiksa Indramayu, ………………..20….


Dokter Pemeriksa

(………………….………….) (………………………………..)
NIP. …………………………..

Anda mungkin juga menyukai