DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKRA
Jl. Raya Sukra Tel./Fax. : (0234)610159 Kode Pos : 45257
Email :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Sukra Kabupaten Indramayu
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
KETERANGAN :
: Caries
X : Missing
√ : Sisa Akar
O : Filling
Diagnosa : …………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang diperlukan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Keterangan ini diperlukan untuk : …………..……………………………………………………
(………………….………….) (………………………………..)
NIP. …………………………..