Anda di halaman 1dari 2

SURAT RUJUKAN DENTAL LAB

Nama drg. : ……………


No. HP : ……………
Nama Pasien : …………… Jenis kelamin (L/P)
Alamat : …………… Tanggal order : ……………
Umur : …………… Kasus : Baru Lanjutan

Gigi Tiruan Cekat : Jenis bahan :


 Crown
 PFM
 Veneer
 Maryland bridge  EMAX
 Bridge  Zirconia

Gigi Tiruan Lepasan


 Acrylic
 Valplast
 Thermosens

Elemen gigi : ________________


Shade : ________________

Terlampir :
 Sendok cetak
 Gigitan Kerja
 Work model
 _____________

CATATAN :
_____________________________________________________________________________________

Karawang, ____________________

drg. _____________________

Anda mungkin juga menyukai